1.2.5 积极协调资源 全科医生为患者协调社区护士、康复师、营养师、家庭保健员、居民委员会、社区志愿者等提供全程一体化连续服务，为患者提供精细化防治、教育和管理。针对患者不同服务需求，联合居委会为独居高龄患者提供生活陪伴、心理咨询等精神慰藉服务；联合志愿者服务团队为失能高龄患者提供志愿者一对一帮扶服务；通过社区护士入户访视中对环境的评估和干预，为患者进行居住环境综合评价，将评价结果反馈居委会等有关部门，为充分整合利用养老服务资源提供可行性依据。

    1.2.6 资料收集方法 运用回顾性方法，翻阅和查看240例患者的一般信息、居住状况、主要疾病和健康状况及所接受的居家医疗护理服务等；通过半结构式访谈，了解联合辖区地段居委会、志愿者服务团队工作人员共同进行入户访视后，患者对提供的医疗服务模式、医护人员以往慢病管理经历和对服务满意度的评价。

    1.2.7 调查方法 本研究采用自行设计的居家养老医疗服务入户评估记录表，由提供居家医疗服务团队的全科医生填答，另附有病历首页和首诊记录查阅，收集居家养老服务项目类型、医疗巡诊记录、居家养老护理问题、护理诊断、护理措施、服务阶段小结、居家养老医疗服务满意度等信息。以上记录表均由咨询专家设计论证而成，经预调查修订后使用。拟定半结构式访谈提纲，包括：居家养老医疗服务工作流程如何、在居家养老工作对医疗方面有哪些具体的需求、家庭-社会协调解决了哪些支持性的需求、对医务人员方面有哪些的需求等 ......