肝硬化并发急性上消化道大出血的护理体会
【摘要】目的探讨48例肝硬化并发急性上消化道大出血的护理经验。方法对笔者所在市某院收治的48例肝硬化合并急性上消化道大出血患者的护理工作进行回顾性分析。结果好转36例，占75%；死亡5例，占10.4%；转外科手术治疗4例，占8.3%；自动出院3例，占6.3%。结论加强肝硬化并发急性上消化道大出血患者的临床护理，对提高临床治疗有效率，降低死亡率具有重要作用。
【关键词】肝硬化；上消化道大出血；急性；护理
肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段，在我国是消化系统常见病，年发病率约为17/10万，出现并发症时死亡率明显增高[1]。急性上消化道大出血是肝硬化失代偿期常见的并发症之一。一般指在数小时内失血量超过1000 ml或循环血量的20%。其发生机制主要是肝功能减退导致凝血因子合成障碍；门静脉压升高致食道-胃底静脉曲张、瘀血，脾功能亢进，血小板质与量的降低等。其出血往往来势凶猛，很容易出现失血性休克，多脏器功能衰竭而死亡[2]。因此，做好肝硬化并发急性上消化道大出血患者的护理工作，可以有效挽救患者生命，对疾病治疗起着重要的作用。
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1临床资料
本组48例患者中，男32例，女16例；年龄31～68岁，平均年龄44.5岁；其中肝炎后肝硬化水36例，酒精性肝硬化腹水7例，药物性肝硬化腹水3例，原因不明肝硬化腹水2例；并发肝性脑病5例，肝肾综合征4例。彩超均提示肝硬化，排除胃癌，消化性溃疡等其他原因所致的急性上消化道出血。
2结果
好转36例，占75%；死亡5例，占10.4%；转外科手术治疗4例，占8.3%；自动出院3例，占6.3%。
3护理
3.1急救措施护士应立即开辟至少两条以上静脉通道，必要时辅以深静脉穿刺，如锁骨下静脉穿刺或静脉切开，以尽快补充血容量，保证有效循环血量，纠正周围循环衰竭。在输血、输液纠正体液不足时，应根据患者病情及年龄选择输液速度，避免因输血、输液过多、过快而导致急性肺水肿和激发再出血；肝硬化患者宜输入新鲜血，以免引起肝性脑病。同时新鲜血液中凝血因子、血小板被破坏较少，有助于止血[3]。
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3.2密切观察病情急性上消化道大出血后条件允许，可安排患者进入重症监护病房。以便密切观察生命体征、重要临床症状、体征变化，如呼吸、脉搏、体温、血压等生命体征的变化。老年及危重患者给予心电图监护。0.5 h～1 h测量血压1次，如血压持续低下或逐渐下降，同时出现脉搏细弱伴有烦躁不安、心悸、面色苍白等症状，提示有失血性休克或活动性出血，应立即报告医生及时采取抢救措施。记录呕血、便血的量、性状及其伴随症状，皮肤和甲床色泽、肢端血液循环、温度变化及24 h液体出入量。
3.3出血时的护理呕血时患者应平卧位，适当抬高双下肢，同时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，口腔或鼻腔有积血时要及时清除，避免由此引起窒息。如患者出现窒息的先兆时，应迅速将患者置于头低足高位，清除口腔积血，轻拍患者后背刺激咳嗽，必要时气管插管来维持气道通畅。同时准备急救器材、药品、如氧气、常用止血、升压药物、吸引器等。上消化道大出血后，由于有效循环血容量不足，患者常伴有眩晕、乏力等症状，应嘱患者绝对卧床休息，以避免下床时因体位性低血压而发生外伤。
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3.4心理护理大量消化道出血可引起患者精神紧张不安，甚至恐惧感，导致迷走神经兴奋，胃蠕动加快，胃酸分泌增加、反流，从而加重食道、胃粘膜的进一步损害，导致继续出血或再出血。因此，当患者出血后，应向其做好解释工作，安慰患者，消除恐惧、紧张情绪，使患者保持稳定的心态积极配合治疗，才有利于止血。同时，医务人员避免在床边讨论患者病情及向患者家属交代预后不良情况[3]。
3.5预防感染肝硬化合并消化道出血患者抵抗力减低，做好预防感染工作是临床护理重要环节之一。每天为患者进行口腔护理2～3次，出现呕吐、呕血立即为患者进行口腔护理。患者呕血后，细菌在口腔内迅速繁殖容易引起口腔局部溃疡、炎症、中耳炎等并发症。卧床患者要预防发生褥疮，每2 h翻身1次，保持床位铺平整、清洁、干燥、避免局部刺激，有条件可给予气垫床。及时清理大小便，经常用温水洗浴，保持皮肤清洁、干燥，受压部位进行局部按摩[4]。清洁灌肠时动作轻柔，防止肠道黏膜损伤。保持室内空气流通、定期室内消毒，温湿度适宜，预防上呼吸道感染。腹腔穿刺、注药、放腹水要严格无菌操作。
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3.6饮食及用药指导患者出现上消化道大量出血时应禁食，避免出血的创面受食物的直接刺激，以减轻出血，促进创面尽快恢复。禁食时间根据具体病情而定，一般1～3 d。病情逐渐好转至少量出血无呕吐血时，可少量多餐，进食温凉、清淡无剌激的流食[5]。病情稳定后改为正常饮食。对于肝硬化门静脉高压引起出血的患者，因容易出现肝性脑病和腹水，止血后1～2 d，应进食高热量富含维生素的流食，严格限制钠和蛋白质摄入量。指导患者严格按照医嘱口服或经管注入止血剂，如凝血酶、冰盐水加去甲肾上腺素、云南白药等。
3.7三腔管护理三腔管压迫止血是治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂引起的急性大出血的有效手段，做好相应的护理非常关键：要保证三腔管通畅，定时监测气囊的压力，达到有效牵引，使用到24 h应放气，5 min后再注气加压，避免压力过大或时间过久而造成黏膜缺血坏死，同时如果压力过小，容易滑脱，达不到压迫止血作用[6]；定时抽吸胃液以判断上消化道大出血是否停止；三腔管放置48～72 h 后，先将气囊放气，观察12 h，确定无出血后，给予石蜡油30 ml口服，10 min后拔管[7,8]。
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4健康宣教
肝硬化患者合并上消化道大出血病情十分危重，极易造成不可逆的失血性休克、多脏器功能衰竭而危及生命。护士应了解肝硬化基础上的急性上消化道大出血的诱因、临床特点及对全身重要脏器的影响，针对可能发生的危急变化，增强预见性，把护理工作做在症状出现之前，深刻认识到做好健康宣教工作的重要性。使患者保持乐观的生活态度，养成良好的生活习惯，忌烟酒，避免摄入刺激性饮食或对肝脏有损伤的药物等。帮助患者及家属了解肝硬化、消化道出血的病因、诱因、预防和应急措施，日常加强自我护理，指导患者及家属识别黑便的方法，正确测量血压、脉搏的技能。出院后定期复诊和检查肝功能、血常规等，如发现黑便，呕血等情况及时就诊。
肝硬化是各种肝病的终末阶段，不仅给患者和家属造成身心痛苦，严重降低了患者的生活质量，同时也造成了沉重的社会经济负担，对于该病的临床治疗和护理的研究近年来取得了一定进展。本文所做研究证实，通过上述护理措施，缩短了患者的住院时间，有效缓解患者临床症状，提高其生活质量，同时对提高治愈率、降低病死率有重要作用。
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参考文献
[1]王吉耀.内科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：496.
[2]陆再英,钟南山[M].内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:448.
[3]薛晓红.肝硬化患者心理状态及护理措施[J].中国医学创新，2010，7(25)：115-116.
[4]曲维香.标准护理计划内科[M].北京:北京医科大学•中国协会医科大学联合出版社,2001：344.
[5]林春华.肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血诱因分析及护理[J].实用护理杂志,2001,17(8):22.
[6]李校天.肝硬化并发上消化道出血[J].中国全科医学,2003,6(6):451.
[7]林春华.肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血诱因分析及护理[J].实用护理杂志,2001,17(8):22.
[8]白桂平.肝硬化并上消化道大量出血患者的护理体会[J].中国医学创新，2010，7(1):127.
【收稿日期】2011-09-05, 百拇医药(赫利利)
【关键词】肝硬化；上消化道大出血；急性；护理
肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段，在我国是消化系统常见病，年发病率约为17/10万，出现并发症时死亡率明显增高[1]。急性上消化道大出血是肝硬化失代偿期常见的并发症之一。一般指在数小时内失血量超过1000 ml或循环血量的20%。其发生机制主要是肝功能减退导致凝血因子合成障碍；门静脉压升高致食道-胃底静脉曲张、瘀血，脾功能亢进，血小板质与量的降低等。其出血往往来势凶猛，很容易出现失血性休克，多脏器功能衰竭而死亡[2]。因此，做好肝硬化并发急性上消化道大出血患者的护理工作，可以有效挽救患者生命，对疾病治疗起着重要的作用。
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1临床资料
本组48例患者中，男32例，女16例；年龄31～68岁，平均年龄44.5岁；其中肝炎后肝硬化水36例，酒精性肝硬化腹水7例，药物性肝硬化腹水3例，原因不明肝硬化腹水2例；并发肝性脑病5例，肝肾综合征4例。彩超均提示肝硬化，排除胃癌，消化性溃疡等其他原因所致的急性上消化道出血。
2结果
好转36例，占75%；死亡5例，占10.4%；转外科手术治疗4例，占8.3%；自动出院3例，占6.3%。
3护理
3.1急救措施护士应立即开辟至少两条以上静脉通道，必要时辅以深静脉穿刺，如锁骨下静脉穿刺或静脉切开，以尽快补充血容量，保证有效循环血量，纠正周围循环衰竭。在输血、输液纠正体液不足时，应根据患者病情及年龄选择输液速度，避免因输血、输液过多、过快而导致急性肺水肿和激发再出血；肝硬化患者宜输入新鲜血，以免引起肝性脑病。同时新鲜血液中凝血因子、血小板被破坏较少，有助于止血[3]。
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3.2密切观察病情急性上消化道大出血后条件允许，可安排患者进入重症监护病房。以便密切观察生命体征、重要临床症状、体征变化，如呼吸、脉搏、体温、血压等生命体征的变化。老年及危重患者给予心电图监护。0.5 h～1 h测量血压1次，如血压持续低下或逐渐下降，同时出现脉搏细弱伴有烦躁不安、心悸、面色苍白等症状，提示有失血性休克或活动性出血，应立即报告医生及时采取抢救措施。记录呕血、便血的量、性状及其伴随症状，皮肤和甲床色泽、肢端血液循环、温度变化及24 h液体出入量。
3.3出血时的护理呕血时患者应平卧位，适当抬高双下肢，同时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，口腔或鼻腔有积血时要及时清除，避免由此引起窒息。如患者出现窒息的先兆时，应迅速将患者置于头低足高位，清除口腔积血，轻拍患者后背刺激咳嗽，必要时气管插管来维持气道通畅。同时准备急救器材、药品、如氧气、常用止血、升压药物、吸引器等。上消化道大出血后，由于有效循环血容量不足，患者常伴有眩晕、乏力等症状，应嘱患者绝对卧床休息，以避免下床时因体位性低血压而发生外伤。
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3.4心理护理大量消化道出血可引起患者精神紧张不安，甚至恐惧感，导致迷走神经兴奋，胃蠕动加快，胃酸分泌增加、反流，从而加重食道、胃粘膜的进一步损害，导致继续出血或再出血。因此，当患者出血后，应向其做好解释工作，安慰患者，消除恐惧、紧张情绪，使患者保持稳定的心态积极配合治疗，才有利于止血。同时，医务人员避免在床边讨论患者病情及向患者家属交代预后不良情况[3]。
3.5预防感染肝硬化合并消化道出血患者抵抗力减低，做好预防感染工作是临床护理重要环节之一。每天为患者进行口腔护理2～3次，出现呕吐、呕血立即为患者进行口腔护理。患者呕血后，细菌在口腔内迅速繁殖容易引起口腔局部溃疡、炎症、中耳炎等并发症。卧床患者要预防发生褥疮，每2 h翻身1次，保持床位铺平整、清洁、干燥、避免局部刺激，有条件可给予气垫床。及时清理大小便，经常用温水洗浴，保持皮肤清洁、干燥，受压部位进行局部按摩[4]。清洁灌肠时动作轻柔，防止肠道黏膜损伤。保持室内空气流通、定期室内消毒，温湿度适宜，预防上呼吸道感染。腹腔穿刺、注药、放腹水要严格无菌操作。
, 百拇医药
3.6饮食及用药指导患者出现上消化道大量出血时应禁食，避免出血的创面受食物的直接刺激，以减轻出血，促进创面尽快恢复。禁食时间根据具体病情而定，一般1～3 d。病情逐渐好转至少量出血无呕吐血时，可少量多餐，进食温凉、清淡无剌激的流食[5]。病情稳定后改为正常饮食。对于肝硬化门静脉高压引起出血的患者，因容易出现肝性脑病和腹水，止血后1～2 d，应进食高热量富含维生素的流食，严格限制钠和蛋白质摄入量。指导患者严格按照医嘱口服或经管注入止血剂，如凝血酶、冰盐水加去甲肾上腺素、云南白药等。
3.7三腔管护理三腔管压迫止血是治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂引起的急性大出血的有效手段，做好相应的护理非常关键：要保证三腔管通畅，定时监测气囊的压力，达到有效牵引，使用到24 h应放气，5 min后再注气加压，避免压力过大或时间过久而造成黏膜缺血坏死，同时如果压力过小，容易滑脱，达不到压迫止血作用[6]；定时抽吸胃液以判断上消化道大出血是否停止；三腔管放置48～72 h 后，先将气囊放气，观察12 h，确定无出血后，给予石蜡油30 ml口服，10 min后拔管[7,8]。
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4健康宣教
肝硬化患者合并上消化道大出血病情十分危重，极易造成不可逆的失血性休克、多脏器功能衰竭而危及生命。护士应了解肝硬化基础上的急性上消化道大出血的诱因、临床特点及对全身重要脏器的影响，针对可能发生的危急变化，增强预见性，把护理工作做在症状出现之前，深刻认识到做好健康宣教工作的重要性。使患者保持乐观的生活态度，养成良好的生活习惯，忌烟酒，避免摄入刺激性饮食或对肝脏有损伤的药物等。帮助患者及家属了解肝硬化、消化道出血的病因、诱因、预防和应急措施，日常加强自我护理，指导患者及家属识别黑便的方法，正确测量血压、脉搏的技能。出院后定期复诊和检查肝功能、血常规等，如发现黑便，呕血等情况及时就诊。
肝硬化是各种肝病的终末阶段，不仅给患者和家属造成身心痛苦，严重降低了患者的生活质量，同时也造成了沉重的社会经济负担，对于该病的临床治疗和护理的研究近年来取得了一定进展。本文所做研究证实，通过上述护理措施，缩短了患者的住院时间，有效缓解患者临床症状，提高其生活质量，同时对提高治愈率、降低病死率有重要作用。
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参考文献
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[5]林春华.肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血诱因分析及护理[J].实用护理杂志,2001,17(8):22.
[6]李校天.肝硬化并发上消化道出血[J].中国全科医学,2003,6(6):451.
[7]林春华.肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血诱因分析及护理[J].实用护理杂志,2001,17(8):22.
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【收稿日期】2011-09-05, 百拇医药(赫利利)