髓内针固定治疗儿童桡骨颈骨折26例
【摘要】桡骨颈骨折是儿童常见骨折之一，占儿童肘关节创伤的5%～10%。由于术后较多并发症，治疗上比较困难，常常因为多种并发症而损伤肘关节的功能。尽管在初始解剖上的损伤以及相应血管供应的损伤导致了不良的愈合，而且不恰当的治疗往往也是重要的原因。保守治疗常引起畸形愈合而不可避免引起严重问题，而手法复位常导致关节内钙化，缺血坏死合关节僵直。本文以髓内针在闭合的情况下达到完全复位并减少并发症的发生，弹性髓内针治疗桡骨颈骨折，将内固定物打入桡骨颈腔内部直至它到达骨骺部分，它的最大优点在于髓内针可以牢固固定骨骺，防止继发的移位。在达到坚强内固定合准确复位的同时避免关节破坏。
【关键词】髓内针；固定；儿童；桡骨骨折
桡骨近端解剖学基础：桡骨头的血运走行于其骨膜周边，关节软骨覆盖于整个骨骺，故血管只能通过骨膜进入骨质中，桡骨颈的骨折往往引起骨膜及其相应血管损伤，而外科手术入路亦会相应增加损伤的危险性从而导致桡骨头缺血坏死，在极少数病例中在严重骨折错位时破坏了骨膜从而引起桡骨头血运的完全破坏。
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1资料与方法
1.1一般资料本组26例，男18例，女8例；年龄最小4岁，最大14岁，平均9.5岁。左侧21例，右侧5例。按OBrien分型，中度16例，重度10例。合并内侧副韧带损伤3例，尺骨鹰嘴骨折2例，肘关节脱位2例，骨间背神经损伤2例。均为跌伤所致，伤后至就诊时间1～4 d。
1.2手术方法麻醉铺单，手术在基础麻醉加臂丛神经阻滞下进行，患儿仰卧位，患肢外展于透X线桌面上，将肘部伸直，以便术中C臂机监测。采用直径1.2～2.5 mm的克氏针，其头部3 mm处为尖锐部分，手术入路采用传统桡骨干骨折手术入路，在桡骨外侧远端距骺板1 cm处的干骺端取皮肤手术切口长1 cm左右，用组织剪切开皮下组织，避开浅静脉及桡神经浅支，在骨干相应部位取切口相应数毫米左右骨膜，以骨锥造孔直至骨干近端深入约2 cm左右，沿骨干长轴进入。随后将髓内针置入桡骨髓腔内然后朝近端打入直至内固定物接近骨折端，即最大移位处，在此阶段轻轻打入髓内针直至其固定入骨骺并且将其提拉至原高度直至其恢复至肱骨外髁下方，这样可以减少过度复位。当倾斜位置得到纠正后，向外侧的移位仍然存在，这时将髓内针旋转180°使其远端朝内方，这个过程可使桡骨头向中心复位而外侧完整骨膜的张力可防止过度向内侧复位。此时将髓内针尾部切断，并缝合皮肤。当桡骨颈骨折近端倾斜角度超过80°时，有时常常不能用髓内针远端使骨骺复位。在这种情况下，可用手法使骨折达到部分复位，而后再用髓内针复位。而外侧用针亦往往可使骨骺部部分复位。
, 百拇医药
1.3疗效评定标准按照Metaizeau评定标准进行疗效评定。整复标准：(1)良好：解剖复位；(2)较好：倾斜小于20°；(3)一般:倾斜20°～40°；(4)不良：倾斜大于40°。后期疗效标准:(1)良好:活动无受限；(2)较好:屈伸或前臂旋前旋后受限小于20°；(3)一般:屈伸或前臂旋前旋后受限20°～40°；(4)不良:屈伸或前臂旋前旋后受限大于40°。
2结果
全部病例中26例关节功能评价为优或良，10例为中，4例为差，优良率为71.4%。其中Ⅱ度11例，8例为优，1例为中，优良率85.7%。Ⅲ度11例，7例为优良，5例中，1例为差，优良率77.2%。全部病例根据Métaizeau评价标准术后功能评价桡骨颈合并其他部位骨折共11例，占总病例数的50.2%。其中10例为合并尺骨鹰嘴或近端骨折，3例合并内上髁骨折。术前桡骨颈骨折分度Ⅱ度3例，Ⅲ度5例，Ⅳa度2例，Ⅳb度2例。功能恢复整体优良率为50%。
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3讨论
这种手术相对简单，并且不需要太多训练，整个过程是在关节外进行的并且很少侵入，以往治疗儿童桡骨颈骨折在初始移位不超过80°时，75%的复位是良好的，而25%不能复位或者不能完全复位，这些病例往往需要切开复位。当移位程度在20°～60°时，有20%的病例出现比较差的结果，而切开复位则高达40%，当超过60°，而切开复位则高达45%。
髓内针固定是一个破坏性比较小的方法，在避免这些并发症的同时提供了一个良好而稳定的复位。在移位小于45°，可采用保守治疗，只要残余移位小于20°在闭合复位以后我们仍然建议采用随内针固定方法，因为它可获得很好的结果并且鲜有弊处。
【收稿日期】2011-04-11
(本文编辑:郎威), 百拇医药(曾永新 蔡军明)
【关键词】髓内针；固定；儿童；桡骨骨折
桡骨近端解剖学基础：桡骨头的血运走行于其骨膜周边，关节软骨覆盖于整个骨骺，故血管只能通过骨膜进入骨质中，桡骨颈的骨折往往引起骨膜及其相应血管损伤，而外科手术入路亦会相应增加损伤的危险性从而导致桡骨头缺血坏死，在极少数病例中在严重骨折错位时破坏了骨膜从而引起桡骨头血运的完全破坏。
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1资料与方法
1.1一般资料本组26例，男18例，女8例；年龄最小4岁，最大14岁，平均9.5岁。左侧21例，右侧5例。按OBrien分型，中度16例，重度10例。合并内侧副韧带损伤3例，尺骨鹰嘴骨折2例，肘关节脱位2例，骨间背神经损伤2例。均为跌伤所致，伤后至就诊时间1～4 d。
1.2手术方法麻醉铺单，手术在基础麻醉加臂丛神经阻滞下进行，患儿仰卧位，患肢外展于透X线桌面上，将肘部伸直，以便术中C臂机监测。采用直径1.2～2.5 mm的克氏针，其头部3 mm处为尖锐部分，手术入路采用传统桡骨干骨折手术入路，在桡骨外侧远端距骺板1 cm处的干骺端取皮肤手术切口长1 cm左右，用组织剪切开皮下组织，避开浅静脉及桡神经浅支，在骨干相应部位取切口相应数毫米左右骨膜，以骨锥造孔直至骨干近端深入约2 cm左右，沿骨干长轴进入。随后将髓内针置入桡骨髓腔内然后朝近端打入直至内固定物接近骨折端，即最大移位处，在此阶段轻轻打入髓内针直至其固定入骨骺并且将其提拉至原高度直至其恢复至肱骨外髁下方，这样可以减少过度复位。当倾斜位置得到纠正后，向外侧的移位仍然存在，这时将髓内针旋转180°使其远端朝内方，这个过程可使桡骨头向中心复位而外侧完整骨膜的张力可防止过度向内侧复位。此时将髓内针尾部切断，并缝合皮肤。当桡骨颈骨折近端倾斜角度超过80°时，有时常常不能用髓内针远端使骨骺复位。在这种情况下，可用手法使骨折达到部分复位，而后再用髓内针复位。而外侧用针亦往往可使骨骺部部分复位。
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1.3疗效评定标准按照Metaizeau评定标准进行疗效评定。整复标准：(1)良好：解剖复位；(2)较好：倾斜小于20°；(3)一般:倾斜20°～40°；(4)不良：倾斜大于40°。后期疗效标准:(1)良好:活动无受限；(2)较好:屈伸或前臂旋前旋后受限小于20°；(3)一般:屈伸或前臂旋前旋后受限20°～40°；(4)不良:屈伸或前臂旋前旋后受限大于40°。
2结果
全部病例中26例关节功能评价为优或良，10例为中，4例为差，优良率为71.4%。其中Ⅱ度11例，8例为优，1例为中，优良率85.7%。Ⅲ度11例，7例为优良，5例中，1例为差，优良率77.2%。全部病例根据Métaizeau评价标准术后功能评价桡骨颈合并其他部位骨折共11例，占总病例数的50.2%。其中10例为合并尺骨鹰嘴或近端骨折，3例合并内上髁骨折。术前桡骨颈骨折分度Ⅱ度3例，Ⅲ度5例，Ⅳa度2例，Ⅳb度2例。功能恢复整体优良率为50%。
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3讨论
这种手术相对简单，并且不需要太多训练，整个过程是在关节外进行的并且很少侵入，以往治疗儿童桡骨颈骨折在初始移位不超过80°时，75%的复位是良好的，而25%不能复位或者不能完全复位，这些病例往往需要切开复位。当移位程度在20°～60°时，有20%的病例出现比较差的结果，而切开复位则高达40%，当超过60°，而切开复位则高达45%。
髓内针固定是一个破坏性比较小的方法，在避免这些并发症的同时提供了一个良好而稳定的复位。在移位小于45°，可采用保守治疗，只要残余移位小于20°在闭合复位以后我们仍然建议采用随内针固定方法，因为它可获得很好的结果并且鲜有弊处。
【收稿日期】2011-04-11
(本文编辑:郎威), 百拇医药(曾永新 蔡军明)