控制妊娠期高血压是预防子痫前期的关键(1)
妊娠期高血压疾病(HDP)是妊娠与高血压并存的一组疾病，其中子痫前期或子痫在妊娠妇女中发病率为2%至8%，是引起早产的最主要原因之一，也是导致孕妇死亡的主要原因之一。10月11日在北京开幕的第二十九届长城国际心脏病学会议(以下简称“长城会”)上，武警心血管病研究所所长、武警后勤学院附属医院心内科李玉明教授在其题为《妊娠期高血压的管理从指南到临床》的学术报告中，介绍了HDP的最新分类和治疗管理原则。他认为，无论从病因学出发还是从临床意义上来讲，子痫前期都是HDP关注的重点，控制妊娠期高血压是预防子痫前期的关键。
妊娠期高血压管理策略
李玉明教授首先简要介绍了HDP临床疾病谱。2013年美国妇产科医师学会(ACGO)妊娠高血压疾病指南将HDP分为4类，即妊娠期高血压、子痫前期/子痫、慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期/子痫。2017年美国心脏病协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)的高血压指南也采用了这一分类。2014年国际妊娠高血压研究学会(ISSHP)在以上4种临床情况的基础上，增加了一种特殊类型的HDP，即白大衣高血压；2018年ISSHP又增加了2种特殊类型的HDP，即隐匿性高血压和一过性高血压，其中约20%的一过性高血压会发展为妊娠高血压，另有20%会发展为子痫前期。2018年ISSHP指南颠覆性地对HDP临床疾病谱重新进行了分类：第一类为妊娠前诊断或妊娠20周前新发现的高血压，包括原发性或继续性慢性高血压、白大衣高血压、隐匿性高血压3个亚型；第二类为妊娠20周后发生的高血压，包括一过性妊娠高血压、妊娠高血压和新发或由慢性高血压基础上演进而来的子痫前期3个亚型。
李玉明教授接着介绍说，妊娠期的高血压定义为收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。若血压<140/90 mmHg，但较基础血压升高30/15 mmHg时，虽然不作为诊断依据，但要密切随访。重度高血压定义为，收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg。如果收缩压>180 mmHg，则为妊娠期高血压急症，需紧急处理。
国内外指南均强调，对于严重高血压要进行降压治疗。2013年ACOG妊娠高血压指南和2013年欧洲高血压学会(ESH)和欧洲心脏病学会(ESC)高血压管理指南均指出，血压≥160/110 mmHg应启动降压治疗。2015年中国妊娠期高血压疾病指南指出，收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg的高血压妊娠妇女应进行降压治疗；收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg的高血压患者也可应用降压药。妊娠妇女没有并发器官功能损伤，目标血压应控制在收缩压130～155 mmHg，舒张压80～105 mmHg；妊娠妇女并发器官功能损伤，收缩压应控制在130～139 mmHg，舒张压控制在80～89 mmHg，且血压不可低于130/80 mmHg。
李玉明教授介绍，目前对于妊娠期轻中度高血压，即收缩压在140～160 mmHg，舒张压90～109 mmHg的降压治疗问题尚存在争议，鉴于妊娠妇女这一群体的特殊性，长期以来对于这一问题缺乏足够的临床研究，很多学者担忧血压过低会引起子宫—胎盘血流灌注不足。但2015年发表的一项名为“妊娠期高血压控制研究”(CHIPS)成为这一领域的里程碑式研究，该研究是由哥伦比亚主持开展的一项国际多中心随机对照临床研究，结果显示严格控制血压对胎儿未产生不良影响，且妊娠妇女进展为严重高血压的风险减少。2017年AHA和ACC指南中指出，针对轻中度高血压的妊娠妇女，降压治疗使患者进展为严重高血压的风险减少50%，但未显现出能够预防子痫前期、早产、低胎龄儿和婴儿死亡的风险。2018年ISSHP指南指出，对于非严重高血压妊娠妇女应实施严格血压管理，以减少严重高血压发生风险。
关于降压药物的使用李玉明教授强调，从20世纪70年代至今，一直缺乏有针对性的大型RCT研究，妊娠期降压药选择需慎重。2013年ACOG妊娠期高血压指南、2013年ESH/ESC高血压指南和2017年ACC/AHA高血压指南，均推荐妊娠期使用甲基多巴、拉贝洛尔或硝苯地平。2017年ACC/AHA高血压指南推荐拉贝洛尔、硝苯地平，静脉用药包括拉贝洛尔和酚妥拉明，可用于妊娠期的口服降压药。甲基多巴是首选一线用药，长期临床实践中没有发现甲基多巴引起的母婴不良结局报道。拉贝洛尔也是治疗妊娠期高血压的一线药物，拉贝洛尔的降压强度与剂量相关，用量应强调个体化。硝苯地平在一些指南中被推荐为治疗轻中度妊娠期高血压一线药物甲基多巴替代药和二线药物，也被作为急性严重的妊娠期高血压的二线或三线药物。氢氯噻嗪、阿米洛利、氯噻酮等利尿剂不建议常规用于妊娠女性。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ABB)因有明确的致畸风险，禁用于妊娠区，尤其禁用于妊娠中期和妊娠晚期。
加强子痫前期早期识别和干预
李玉明教授介绍，近年来，全球子痫前期发生风险呈增加趋势，有分析认为与女性生育年龄推迟、女性肥胖率流行和辅助生殖技术普及等因素有关。目前子痫前期的病生理机制尚不明确，涉及遗传、环境、母胎免疫平衡失调等多种因素。子痫前期患者的多器官临床表现主要是白血病激活、血管内炎症、内皮细胞功能不良、氧化应激和凝血异常等。子痫前期的病理变化从妊娠早期即开始形成，研究表明妊娠中期进行预防性干预无效，但在孕16周内对子痫前期高危患者进行早期监测和临床干预可改善母婴预后。
李玉明教授说，对子痫前期的早期筛查和干预是防范女性妊娠心血管风险的关键之一，早期筛查包括母体因素和病史等传统高危因素评估，生物标志物检测和预测模型的构建，子痫前期生物标志物有胎盘生长因子、妊娠相關血浆蛋白A等。子痫前期高危因素包括：40岁以上的高龄产妇和<20岁的低龄产妇，妊娠间隔超过10年，既往妊娠并发子痫前期，有子痫前期家族史，多胎妊娠，抗磷脂抗体阳性，合并高血压、慢性肾脏疾病、糖尿病等慢性疾病，体重指数BMI≥每平方米35 kg的肥胖者，妊娠早期或首次产检，收缩压≥130 mmHg，采用辅助生殖技术等。针对以上高危人群从备孕阶段开始直至整个妊娠期，都要积极预防、筛查和治疗子痫前期，改善母婴结局。慢性高血压的子痫前期高危人群，将会出现早产、胎儿生长受限等一系列不良妊娠结局，这些妊娠不良结局的发生率与慢性高血压持续时间、高血压严重程度以及是否合并子痫前期等密切相关。, http://www.100md.com(潘锋)
妊娠期高血压管理策略
李玉明教授首先简要介绍了HDP临床疾病谱。2013年美国妇产科医师学会(ACGO)妊娠高血压疾病指南将HDP分为4类，即妊娠期高血压、子痫前期/子痫、慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期/子痫。2017年美国心脏病协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)的高血压指南也采用了这一分类。2014年国际妊娠高血压研究学会(ISSHP)在以上4种临床情况的基础上，增加了一种特殊类型的HDP，即白大衣高血压；2018年ISSHP又增加了2种特殊类型的HDP，即隐匿性高血压和一过性高血压，其中约20%的一过性高血压会发展为妊娠高血压，另有20%会发展为子痫前期。2018年ISSHP指南颠覆性地对HDP临床疾病谱重新进行了分类：第一类为妊娠前诊断或妊娠20周前新发现的高血压，包括原发性或继续性慢性高血压、白大衣高血压、隐匿性高血压3个亚型；第二类为妊娠20周后发生的高血压，包括一过性妊娠高血压、妊娠高血压和新发或由慢性高血压基础上演进而来的子痫前期3个亚型。
李玉明教授接着介绍说，妊娠期的高血压定义为收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。若血压<140/90 mmHg，但较基础血压升高30/15 mmHg时，虽然不作为诊断依据，但要密切随访。重度高血压定义为，收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg。如果收缩压>180 mmHg，则为妊娠期高血压急症，需紧急处理。
国内外指南均强调，对于严重高血压要进行降压治疗。2013年ACOG妊娠高血压指南和2013年欧洲高血压学会(ESH)和欧洲心脏病学会(ESC)高血压管理指南均指出，血压≥160/110 mmHg应启动降压治疗。2015年中国妊娠期高血压疾病指南指出，收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg的高血压妊娠妇女应进行降压治疗；收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg的高血压患者也可应用降压药。妊娠妇女没有并发器官功能损伤，目标血压应控制在收缩压130～155 mmHg，舒张压80～105 mmHg；妊娠妇女并发器官功能损伤，收缩压应控制在130～139 mmHg，舒张压控制在80～89 mmHg，且血压不可低于130/80 mmHg。
李玉明教授介绍，目前对于妊娠期轻中度高血压，即收缩压在140～160 mmHg，舒张压90～109 mmHg的降压治疗问题尚存在争议，鉴于妊娠妇女这一群体的特殊性，长期以来对于这一问题缺乏足够的临床研究，很多学者担忧血压过低会引起子宫—胎盘血流灌注不足。但2015年发表的一项名为“妊娠期高血压控制研究”(CHIPS)成为这一领域的里程碑式研究，该研究是由哥伦比亚主持开展的一项国际多中心随机对照临床研究，结果显示严格控制血压对胎儿未产生不良影响，且妊娠妇女进展为严重高血压的风险减少。2017年AHA和ACC指南中指出，针对轻中度高血压的妊娠妇女，降压治疗使患者进展为严重高血压的风险减少50%，但未显现出能够预防子痫前期、早产、低胎龄儿和婴儿死亡的风险。2018年ISSHP指南指出，对于非严重高血压妊娠妇女应实施严格血压管理，以减少严重高血压发生风险。
关于降压药物的使用李玉明教授强调，从20世纪70年代至今，一直缺乏有针对性的大型RCT研究，妊娠期降压药选择需慎重。2013年ACOG妊娠期高血压指南、2013年ESH/ESC高血压指南和2017年ACC/AHA高血压指南，均推荐妊娠期使用甲基多巴、拉贝洛尔或硝苯地平。2017年ACC/AHA高血压指南推荐拉贝洛尔、硝苯地平，静脉用药包括拉贝洛尔和酚妥拉明，可用于妊娠期的口服降压药。甲基多巴是首选一线用药，长期临床实践中没有发现甲基多巴引起的母婴不良结局报道。拉贝洛尔也是治疗妊娠期高血压的一线药物，拉贝洛尔的降压强度与剂量相关，用量应强调个体化。硝苯地平在一些指南中被推荐为治疗轻中度妊娠期高血压一线药物甲基多巴替代药和二线药物，也被作为急性严重的妊娠期高血压的二线或三线药物。氢氯噻嗪、阿米洛利、氯噻酮等利尿剂不建议常规用于妊娠女性。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ABB)因有明确的致畸风险，禁用于妊娠区，尤其禁用于妊娠中期和妊娠晚期。
加强子痫前期早期识别和干预
李玉明教授介绍，近年来，全球子痫前期发生风险呈增加趋势，有分析认为与女性生育年龄推迟、女性肥胖率流行和辅助生殖技术普及等因素有关。目前子痫前期的病生理机制尚不明确，涉及遗传、环境、母胎免疫平衡失调等多种因素。子痫前期患者的多器官临床表现主要是白血病激活、血管内炎症、内皮细胞功能不良、氧化应激和凝血异常等。子痫前期的病理变化从妊娠早期即开始形成，研究表明妊娠中期进行预防性干预无效，但在孕16周内对子痫前期高危患者进行早期监测和临床干预可改善母婴预后。
李玉明教授说，对子痫前期的早期筛查和干预是防范女性妊娠心血管风险的关键之一，早期筛查包括母体因素和病史等传统高危因素评估，生物标志物检测和预测模型的构建，子痫前期生物标志物有胎盘生长因子、妊娠相關血浆蛋白A等。子痫前期高危因素包括：40岁以上的高龄产妇和<20岁的低龄产妇，妊娠间隔超过10年，既往妊娠并发子痫前期，有子痫前期家族史，多胎妊娠，抗磷脂抗体阳性，合并高血压、慢性肾脏疾病、糖尿病等慢性疾病，体重指数BMI≥每平方米35 kg的肥胖者，妊娠早期或首次产检，收缩压≥130 mmHg，采用辅助生殖技术等。针对以上高危人群从备孕阶段开始直至整个妊娠期，都要积极预防、筛查和治疗子痫前期，改善母婴结局。慢性高血压的子痫前期高危人群，将会出现早产、胎儿生长受限等一系列不良妊娠结局，这些妊娠不良结局的发生率与慢性高血压持续时间、高血压严重程度以及是否合并子痫前期等密切相关。, http://www.100md.com(潘锋)