以P—V曲线为导向的肺复张策略对肺内/外源性急性呼吸窘迫综合征模型肺损伤的影响(2)
A：肺间质大量炎症细胞浸润、部分肺泡出血、渗出和萎陷肺组织充血；B：肺泡隔轻度增宽，中性粒细胞浸润明显；C：肺间质大量炎症细胞浸润、水肿，肺泡隔增宽；D：肺组织充血，肺泡隔增宽，可见中性粒细胞浸润
3 讨论
1991年Lachmann等[7]率先提出开放肺泡保持肺泡开放概念，近年来RM策略被认为LPVS的有效补充在临床得到广泛的应用。但是RM具有双刃剑效应，应用不当可能导致呼吸机相关性肺损伤(VILI)[8-9]。如何进行RM，尤其是复张压力的选择需要进行进一步的探索。由于ARDS严重程度及病理生理改变的个体性差异明显，根据患者呼吸力学特征来指导RM可能会更合理[10]。
静态P-V曲线反映肺的力学特征，指导ARDS机械通气治疗的积极作用[11-12]。ARDS患者的P-V曲线常呈S型，由两点三段构成。低位平坦段代表肺泡随压力的增加而开放肺泡数量增多，肺容积增大。LIP代表陷闭肺泡开始复张的压力点，随着压力增大，开放肺泡和陷闭肺泡同时扩张，出现陡直段，肺容量接近肺总容量后，压力的升高导致肺容量增加极为有限，称为高位平坦段，两者交点称之为UIP，UIP和LIP代表肺损伤发生概率的分水岭[13]。本研究提出以P-V曲线为导向的RM策略，即采用PCV进行复张，压力上限设为UIP，PEEP设LIP+2 cm H2O。本研究观察了RM后肺组织病理学改变，发现肺泡和肺间质炎症和水肿明显改善，总肺损伤减轻；通过监测BALF中炎症介质的变化进一步说明，以P-V曲线为导向的RM是一种安全而有效的RM方法，可改善肺通气，减轻肺损伤。设定RM高压为UIP、PEEP为LIP+2 cm H2O，既可以保证萎陷肺泡能够充分地复张，又可以限制其过度膨胀，最终能减轻VILI。其可能机制为[14-15]：RM后萎陷肺泡复张，使肺毛细血管压力降低，肺泡炎性渗出减轻；肺泡的充分复张，可避免肺泡周期性塌陷-复张所导致的剪切伤，减少炎症因子移位和VILI的加重；Phigh为UIP，可限制肺泡的过度膨胀，相对安全。
不同病因ARDS对RM的治疗反应有明显差异[16-17]。研究还发现，RM后ARDSexp组肺损伤评分和炎性指标下降幅度也更明显，提示RM对ARDSexp的疗效更显著。其机制为[18]：ARDSp病理改变以肺泡内为主，肺泡腔内水肿，中性粒细胞聚集、胶原蛋白和纤维蛋白渗出，有时出现肺泡出血，引起肺实变；ARDSexp病理改变主要为肺间质水肿和小血管充血、肺泡的结构相对正常。以肺间质水肿为主要改变的ARDSexp对RM的反应要比以肺实变为主要改变的ARDSp好一些。
综上所述，对于不同原因ARDS，以P-V曲线为导向的RM策略能较好地改善减轻肺损伤，是一种安全有效的RM方法，对ARDSexp的治疗效果优于ARDSp。
[参考文献]
[1] Papadakos PJ，Lachmann B.The open lung concept of alveolar recruitment can improve outcome in respiratory failure and ARDS[J].Mt Sinai J Med，2002，69(1-2)：73-77.
[2] 于洪涛，贾金广，王敏，等.急性呼吸窘迫综合征肺复张时机探讨[J].内科急危重症杂志，2013，19(1)：26-28.
[3] Frank JA，McAuley DF，Gutierrez JA，et al.Differential effects of sustained inflation recruitment maneuvers on alveolar epithelial and lung endothelial injury[J].Crit Care Med，2005，33(1)：181-188.
[4] Gattinoni L，Pesenti A，Baglioni S，et al.Inflammatory pulmonary edema and positive end-expiratory pressure：correlations between imaging and physiologic studies[J].J Thorac Imaging，1988，3(3)：59-64.
[5] 宋建奇，樊毫军，侯世科，等.ALI/ARDS动物模型的研究进展[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2010，5(9)：867-870.
[6] Smith KM，Mrozek JD，Simonton SC，et al.Prolonged partial liquid ventilation using conventional and high-frequency ventilatory techniques：gas exchange and lung pathology in animal model of respiratory distress syndrome[J].Crit Care Med，1997，25(11)：1888-1897.
[7] Lachmann B.Open up the lung and keep the lung open[J].Intensive Care Med，1992，18(6)：319-321.
[8] Thille AW，Richard JC，Maggiore SM，et al.Alveolar recruitment in pulmonary and extrapulmonary acute respiratory distress syndrome：comparison using pressure-volume curve or staticcompliance[J].Anesthesiology，2007，106(2)：212-217. (曾喆 温德良 熊旭明 金秋根)
3 讨论
1991年Lachmann等[7]率先提出开放肺泡保持肺泡开放概念，近年来RM策略被认为LPVS的有效补充在临床得到广泛的应用。但是RM具有双刃剑效应，应用不当可能导致呼吸机相关性肺损伤(VILI)[8-9]。如何进行RM，尤其是复张压力的选择需要进行进一步的探索。由于ARDS严重程度及病理生理改变的个体性差异明显，根据患者呼吸力学特征来指导RM可能会更合理[10]。
静态P-V曲线反映肺的力学特征，指导ARDS机械通气治疗的积极作用[11-12]。ARDS患者的P-V曲线常呈S型，由两点三段构成。低位平坦段代表肺泡随压力的增加而开放肺泡数量增多，肺容积增大。LIP代表陷闭肺泡开始复张的压力点，随着压力增大，开放肺泡和陷闭肺泡同时扩张，出现陡直段，肺容量接近肺总容量后，压力的升高导致肺容量增加极为有限，称为高位平坦段，两者交点称之为UIP，UIP和LIP代表肺损伤发生概率的分水岭[13]。本研究提出以P-V曲线为导向的RM策略，即采用PCV进行复张，压力上限设为UIP，PEEP设LIP+2 cm H2O。本研究观察了RM后肺组织病理学改变，发现肺泡和肺间质炎症和水肿明显改善，总肺损伤减轻；通过监测BALF中炎症介质的变化进一步说明，以P-V曲线为导向的RM是一种安全而有效的RM方法，可改善肺通气，减轻肺损伤。设定RM高压为UIP、PEEP为LIP+2 cm H2O，既可以保证萎陷肺泡能够充分地复张，又可以限制其过度膨胀，最终能减轻VILI。其可能机制为[14-15]：RM后萎陷肺泡复张，使肺毛细血管压力降低，肺泡炎性渗出减轻；肺泡的充分复张，可避免肺泡周期性塌陷-复张所导致的剪切伤，减少炎症因子移位和VILI的加重；Phigh为UIP，可限制肺泡的过度膨胀，相对安全。
不同病因ARDS对RM的治疗反应有明显差异[16-17]。研究还发现，RM后ARDSexp组肺损伤评分和炎性指标下降幅度也更明显，提示RM对ARDSexp的疗效更显著。其机制为[18]：ARDSp病理改变以肺泡内为主，肺泡腔内水肿，中性粒细胞聚集、胶原蛋白和纤维蛋白渗出，有时出现肺泡出血，引起肺实变；ARDSexp病理改变主要为肺间质水肿和小血管充血、肺泡的结构相对正常。以肺间质水肿为主要改变的ARDSexp对RM的反应要比以肺实变为主要改变的ARDSp好一些。
综上所述，对于不同原因ARDS，以P-V曲线为导向的RM策略能较好地改善减轻肺损伤，是一种安全有效的RM方法，对ARDSexp的治疗效果优于ARDSp。
[参考文献]
[1] Papadakos PJ，Lachmann B.The open lung concept of alveolar recruitment can improve outcome in respiratory failure and ARDS[J].Mt Sinai J Med，2002，69(1-2)：73-77.
[2] 于洪涛，贾金广，王敏，等.急性呼吸窘迫综合征肺复张时机探讨[J].内科急危重症杂志，2013，19(1)：26-28.
[3] Frank JA，McAuley DF，Gutierrez JA，et al.Differential effects of sustained inflation recruitment maneuvers on alveolar epithelial and lung endothelial injury[J].Crit Care Med，2005，33(1)：181-188.
[4] Gattinoni L，Pesenti A，Baglioni S，et al.Inflammatory pulmonary edema and positive end-expiratory pressure：correlations between imaging and physiologic studies[J].J Thorac Imaging，1988，3(3)：59-64.
[5] 宋建奇，樊毫军，侯世科，等.ALI/ARDS动物模型的研究进展[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2010，5(9)：867-870.
[6] Smith KM，Mrozek JD，Simonton SC，et al.Prolonged partial liquid ventilation using conventional and high-frequency ventilatory techniques：gas exchange and lung pathology in animal model of respiratory distress syndrome[J].Crit Care Med，1997，25(11)：1888-1897.
[7] Lachmann B.Open up the lung and keep the lung open[J].Intensive Care Med，1992，18(6)：319-321.
[8] Thille AW，Richard JC，Maggiore SM，et al.Alveolar recruitment in pulmonary and extrapulmonary acute respiratory distress syndrome：comparison using pressure-volume curve or staticcompliance[J].Anesthesiology，2007，106(2)：212-217. (曾喆 温德良 熊旭明 金秋根)