重视个体差异，正视房颤治疗的“十大误区”(2)
误区二：抗凝强度不足，华法林使用低。郑强荪教授认为，房颤治疗过程中未根据CHA2DS2评分进行危险分层，过度担心华法林出血风险，对于中危和高危栓塞病人，华法林使用率极低；即使使用，INR达标率也很低。实际研究显示，只要谨慎调整华法林剂量 (保持INR在2.0～3.0)，华法林可安全用于包括 90岁以上的各年龄段房颤患者，与应用阿司匹林相比，其轻微出血风险无明显差异，颅内出血等致命性高风险更是相对较低。
误区三：不重视房颤的类型、心脏结构及有无器质性心脏病。郑强荪教授说，在临床实践中，房颤发作一般都从房性早搏开始到频繁发作房早，并有短阵房性心动过速发作，以后可发生阵发性房颤，再从阵发性房颤发展为持续性房颤，最终发展为永久性房颤，这就是常讲的房颤“三P”分类。ESC 2010 版更新指南将房颤分为五类， 即首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性和永久性房颤。在治疗前要重视房颤分型，了解心脏结构，特别是有无心脏瓣膜病、左房大小，是否合并甲状腺功能亢进；切忌未全面评估前盲目进行复律或控制心室率。应该在了解患者房颤类型和发作特点的情况下以及伴随心脏情况，再采取不同干预措施。此外，还有部分医生在没了解病情、没弄清分类的情况下就盲目地复律或控制心律，这都是不妥的。
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误区四：不同病人转复和维持窦律的获益等同。郑强荪教授认为，心房颤动的危害多数情况下只能在房颤转复和维持窦律时才能得到最佳的控制和纠正。证实心房颤动控制心室率的治疗等于或优于转复窦律的治疗，但实际上，这中间存在着一定的误区。但AFFIRM研究亚组分析表明，维持窦律可能有更好的生活质量，但目前由于抗心律失常药物在房颤的转复和维持窦律有效性不足，以及各种不良反应，所以选择转复和维持窦律的策略时应慎重考虑。对于阵发性房颤、不伴器质性心脏病的房颤、对于年龄较轻患者的房颤，都应给予积极治疗，积极用药将之转为窦律，并积极维持窦律。而房颤持续时间较长、伴有明显器质性心脏病、年龄偏高的病人，当其心脏已明显存在解剖学及电学重构时，可能转复为窦性和维持窦律的治疗都存在一定的困难，不能勉强为之。
误区五：伴或不伴心衰时房颤治疗未区别对待。郑强荪教授说，国内不少医生存在这样一个误区，面对阵发性房颤患者无论是否合并心衰，只要心室率偏快需要药物控制心室率时，总是首选静推西地兰，因为西地兰能明显抑制房室结的传导，使心室率明显下降；而转复和维持窦律时，大部分使用胺碘酮。但近年来，国际房颤的治疗指南中对于不伴心衰的阵发性房颤心室率控制的药物治疗，并非这样推荐。对不伴心衰的房颤存在快速心室率的药物治疗，不论其是阵发性、持续性或持久性房颤，均Ⅰ类推荐口服β受体阻滞剂或钙拮抗剂控制患者静息或活动后的心率，对伴有低血压或心室率过快需紧急治疗时，可应用这些药物的静脉制剂。这类患者心室率控制的药物治疗洋地黄和胺碘酮仅为Ⅱ类推荐。其次，对于无器质性心脏病，心功能正常的病人，转复房颤普罗帕酮比胺碘酮更有效。
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误区六：心房内无血栓且无心功能不全均行房颤复律治疗。郑强荪教授首先否定了这种看法。他认为，一般来讲，持续性房颤如时间超过一年，就不适于复律治疗。长期房颤可使窦房结功能受损，部分患者可发生病态窦房结综合征，如对这类病人行房颤复律治疗，可发生窦缓、窦性停搏等危及生命的心律失常。对房颤发生时间的判断是十分重要的。 一般认为有下列情况之一者不宜进行房颤复律治疗： 一是左房直径大于或等于50mm；二是房颤心室率慢，60 次/分左右；三是心功能Ⅱ级以上；四是房颤的f 波普遍导联都小；五是有血栓及甲状腺功能亢进征象；六是风湿性心脏瓣膜病史大于半年或有风湿活动史，其他原因房颤病史大于1年；七是怀疑有病窦综合征或传导障碍者；八是有急性感染及电解质紊乱的患者。
误区七：偶发房颤长期AAD维持窦律。郑强荪教授认为， 对于发作不频繁的房颤患者，发作后症状可能较重，需要短时间控制病情。长期规律地服药预防其复发的必要性不大，可采用房颤复发后顿服药物或静脉给药进行转复治疗。
误区八：必须重视药物的联合应用。郑强荪教授强调说，药物治疗心房颤动时，应当重视药物的联合应用。AAD 组合方法较多，几乎任意两种药物间的搭配都无绝对禁忌。两类不同的AAD 联合应用时，抗心律失常的作用可叠加，且由于联用时剂量的减少，副作用发生的风险也随之减少。此外，应用AAD 治疗房颤时，还要注意联用的其他药物的安全性。
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误区九：缺乏整体观，忽略原发病。郑强荪教授对此解释说，房颤并非一种独立的疾病，不同的病人可能有不同的病因，并且合并的疾病种类、心功能状况及年龄差异也很大。因此，要综合评估患者的病情，对不同的病人，治疗目的和方法也不同。任何疾病的治疗，都要注意对因和对症的兼治，才能取得更好的临床疗效，房颤的治疗也不例外。治疗房颤时不仅应当针对房颤给予治疗，同时对引发房颤的可能病因也要兼治。
误区十：上游基质治疗未予把握。郑强荪教授认为，ESC2010房颤上游基质治疗写入指南，对于冠心病合并房颤，应使用他汀类药物；合并有高血压、心力衰竭房颤应使用ACEI或ARB。但若无心血管病本身的适应证，为无器质性心脏病的特发性房颤，而单为预防房颤而应用上述药物，则起不到应有的治疗作用。在房颤的二级预防中，临床试验也并未证实上述药物能预防房颤发作。
谈到这里，郑强荪教授总结说：“总体上来说，目前我国心律失常研究已经进入了一个新的时代，各地在心律失常领域的研究与探索方面均取得了长足进步。所以，心房颤动作为心律失常的常见症状，在治疗上更要严肃、正确地对待上述十大问题，并且必须与时俱进，在紧跟指南、理解指南的基础上，针对患者的个体差异，采取个体化治疗，以期取得最佳治疗效果，造福于广大患者。”
关键词之四
历史悠久，全军第三，特色鲜明
在采访中，担任着中华医学会心电生理与起搏分会常务委员和陕西省医学会心电生理及起搏分会主任委员的郑强荪教授，还从自己的“角色”出发，谈及了陕西地区在心律失常研究领域的发展现状。
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误区三：不重视房颤的类型、心脏结构及有无器质性心脏病。郑强荪教授说，在临床实践中，房颤发作一般都从房性早搏开始到频繁发作房早，并有短阵房性心动过速发作，以后可发生阵发性房颤，再从阵发性房颤发展为持续性房颤，最终发展为永久性房颤，这就是常讲的房颤“三P”分类。ESC 2010 版更新指南将房颤分为五类， 即首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性和永久性房颤。在治疗前要重视房颤分型，了解心脏结构，特别是有无心脏瓣膜病、左房大小，是否合并甲状腺功能亢进；切忌未全面评估前盲目进行复律或控制心室率。应该在了解患者房颤类型和发作特点的情况下以及伴随心脏情况，再采取不同干预措施。此外，还有部分医生在没了解病情、没弄清分类的情况下就盲目地复律或控制心律，这都是不妥的。
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误区四：不同病人转复和维持窦律的获益等同。郑强荪教授认为，心房颤动的危害多数情况下只能在房颤转复和维持窦律时才能得到最佳的控制和纠正。证实心房颤动控制心室率的治疗等于或优于转复窦律的治疗，但实际上，这中间存在着一定的误区。但AFFIRM研究亚组分析表明，维持窦律可能有更好的生活质量，但目前由于抗心律失常药物在房颤的转复和维持窦律有效性不足，以及各种不良反应，所以选择转复和维持窦律的策略时应慎重考虑。对于阵发性房颤、不伴器质性心脏病的房颤、对于年龄较轻患者的房颤，都应给予积极治疗，积极用药将之转为窦律，并积极维持窦律。而房颤持续时间较长、伴有明显器质性心脏病、年龄偏高的病人，当其心脏已明显存在解剖学及电学重构时，可能转复为窦性和维持窦律的治疗都存在一定的困难，不能勉强为之。
误区五：伴或不伴心衰时房颤治疗未区别对待。郑强荪教授说，国内不少医生存在这样一个误区，面对阵发性房颤患者无论是否合并心衰，只要心室率偏快需要药物控制心室率时，总是首选静推西地兰，因为西地兰能明显抑制房室结的传导，使心室率明显下降；而转复和维持窦律时，大部分使用胺碘酮。但近年来，国际房颤的治疗指南中对于不伴心衰的阵发性房颤心室率控制的药物治疗，并非这样推荐。对不伴心衰的房颤存在快速心室率的药物治疗，不论其是阵发性、持续性或持久性房颤，均Ⅰ类推荐口服β受体阻滞剂或钙拮抗剂控制患者静息或活动后的心率，对伴有低血压或心室率过快需紧急治疗时，可应用这些药物的静脉制剂。这类患者心室率控制的药物治疗洋地黄和胺碘酮仅为Ⅱ类推荐。其次，对于无器质性心脏病，心功能正常的病人，转复房颤普罗帕酮比胺碘酮更有效。
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误区六：心房内无血栓且无心功能不全均行房颤复律治疗。郑强荪教授首先否定了这种看法。他认为，一般来讲，持续性房颤如时间超过一年，就不适于复律治疗。长期房颤可使窦房结功能受损，部分患者可发生病态窦房结综合征，如对这类病人行房颤复律治疗，可发生窦缓、窦性停搏等危及生命的心律失常。对房颤发生时间的判断是十分重要的。 一般认为有下列情况之一者不宜进行房颤复律治疗： 一是左房直径大于或等于50mm；二是房颤心室率慢，60 次/分左右；三是心功能Ⅱ级以上；四是房颤的f 波普遍导联都小；五是有血栓及甲状腺功能亢进征象；六是风湿性心脏瓣膜病史大于半年或有风湿活动史，其他原因房颤病史大于1年；七是怀疑有病窦综合征或传导障碍者；八是有急性感染及电解质紊乱的患者。
误区七：偶发房颤长期AAD维持窦律。郑强荪教授认为， 对于发作不频繁的房颤患者，发作后症状可能较重，需要短时间控制病情。长期规律地服药预防其复发的必要性不大，可采用房颤复发后顿服药物或静脉给药进行转复治疗。
误区八：必须重视药物的联合应用。郑强荪教授强调说，药物治疗心房颤动时，应当重视药物的联合应用。AAD 组合方法较多，几乎任意两种药物间的搭配都无绝对禁忌。两类不同的AAD 联合应用时，抗心律失常的作用可叠加，且由于联用时剂量的减少，副作用发生的风险也随之减少。此外，应用AAD 治疗房颤时，还要注意联用的其他药物的安全性。
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误区九：缺乏整体观，忽略原发病。郑强荪教授对此解释说，房颤并非一种独立的疾病，不同的病人可能有不同的病因，并且合并的疾病种类、心功能状况及年龄差异也很大。因此，要综合评估患者的病情，对不同的病人，治疗目的和方法也不同。任何疾病的治疗，都要注意对因和对症的兼治，才能取得更好的临床疗效，房颤的治疗也不例外。治疗房颤时不仅应当针对房颤给予治疗，同时对引发房颤的可能病因也要兼治。
误区十：上游基质治疗未予把握。郑强荪教授认为，ESC2010房颤上游基质治疗写入指南，对于冠心病合并房颤，应使用他汀类药物；合并有高血压、心力衰竭房颤应使用ACEI或ARB。但若无心血管病本身的适应证，为无器质性心脏病的特发性房颤，而单为预防房颤而应用上述药物，则起不到应有的治疗作用。在房颤的二级预防中，临床试验也并未证实上述药物能预防房颤发作。
谈到这里，郑强荪教授总结说：“总体上来说，目前我国心律失常研究已经进入了一个新的时代，各地在心律失常领域的研究与探索方面均取得了长足进步。所以，心房颤动作为心律失常的常见症状，在治疗上更要严肃、正确地对待上述十大问题，并且必须与时俱进，在紧跟指南、理解指南的基础上，针对患者的个体差异，采取个体化治疗，以期取得最佳治疗效果，造福于广大患者。”
关键词之四
历史悠久，全军第三，特色鲜明
在采访中，担任着中华医学会心电生理与起搏分会常务委员和陕西省医学会心电生理及起搏分会主任委员的郑强荪教授，还从自己的“角色”出发，谈及了陕西地区在心律失常研究领域的发展现状。
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