小脑梗死并发缺血性肠病1例
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[关键词] 小脑梗死；缺血性肠病；意识障碍；便血
[中图分类号] R743.33 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)03(a)-0137-02
缺血性肠病(Ischemic bowel disease)是20世纪60年代提出的一组具有一定临床病理特点的独立性肠道血管疾病，该病是由于各种原因引起的肠壁血流灌注不良所致相应肠道发生急性或慢性肠壁缺血性损害，此病可累及整个消化道，但主要累及结肠，故又称为缺血性结肠炎[1] 。随着社会人口老龄化的上升，缺血性肠病的发病率有增高的趋势。缺血性肠病作为急性脑卒中的并发症之一，在临床上常被忽视或误诊。故本文对本院2010年10月收治的1 例小脑梗死并发缺血性肠病患者的临床资料进行回顾性分析，以引起神经科医生对这一疾病的重视。
1 临床资料
患者，女性，66岁，因“头昏、呕吐3 d，口角歪斜、血便1 d”为主诉于2010年10月28日经急诊入院。该患者3 d前无诱因出现头昏，视物旋转，伴有恶心、呕吐，吐物为胃内容物、呈非喷射状，伴有腹泻，每日5～6次，呈稀水样便。1 d前患者出现右侧口角歪斜，血色样便，每日十余次。于当地医院治疗(具体治疗方案不详)症状无缓解，急来本院。既往否认高血压、糖尿病史。无胃肠道疾病史。查体：血压130/65 mm Hg，体温36.6℃，脉搏70/min，呼吸20/min。一般状态差，营养中等，痛苦表情，面色苍白。心肺无著征，腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾未及。神经科查体：神清语明，双眼动自如，双眼向右凝视时出现轻度水平眼震，右侧额纹消失，右侧鼻唇沟浅，鼓腮右侧漏气，伸舌居中。四肢肌力、肌张力大致正常，右侧指鼻试验较左侧差，无深浅感觉障碍，四肢腱反射存在对称，双侧Babinski征(+)。实验室检查，血常规：白细胞10.27×109/L，中性细胞比率为82.61%；便常规：外观红色血样便，镜检红细胞5~8个，镜检白细胞3~4个；血生化、免疫学检查指标大致正常。影像学检查：头部MRI示右侧小脑半球见大片状长T1信号(图1a)、长T2信号(图1b)，四脑室略受压；DWI像示右侧小脑半球大片状高密度影(图1c)。入院诊断：小脑梗死，缺血性肠病可能性大，右侧周围性面神经麻痹。入院后即给予改善微循环，脱水，脑保护，补液，抗炎，对症及支持治疗。于第二日行结肠镜检查示弥漫性片状不规则形结肠黏膜充血水肿及糜烂，有鲜血渗出，表面覆白苔，血管纹理乱，蠕动差(图1d～f)。考虑缺血性肠病可能性大，与入院诊断一致。经积极治疗14 d，患者病情平稳，大致恢复正常饮食后出院。
2 讨论
早期急性缺血性肠病具有以下特点：(1)高龄发病，平均年龄为 50 岁以上。(2)可致肠壁血管病变的相关因素，如高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、冠状动脉粥样硬化性心脏病、近期手术史、心房纤维颤动、肺源性心脏病、肝硬化病、心力衰竭等[2]。当有这些危险因素的老年人出现低血容量或心排血量突然降低、脱水、血管收缩剂或利尿剂过量使用时即患此病。这些危险因素削弱了肠道对低血流量的代偿能力，容易诱发此病。缺血性肠病因临床表现及室验室检查缺乏特异性，故误诊率很高，即使目前对该病的认识不断深入，但误诊率仍为50%以上[3]，而且误诊的后果严重，Park等[4]报道其平均死亡率为 69%。早期诊断是其治疗的关键。对于下消化道出血的患者，应注意有无引发肠系膜血管病的基础疾病或相关疾病。
该例患者急诊就医时，主诉是血便1 d，容易被误诊为单纯消化系统疾病。追问病史，患者才诉其先有眩晕、呕吐，然后出现腹泻、血便。结合查体上右侧周围性面瘫，右侧肢体共济失调等体征，故考虑先出现脑血管病，呕吐、腹泻后出现低血容量而继发缺血性肠病。当怀疑脑血管病继发缺血性肠病时，应及时行头CT及结肠镜检查，以明确诊断。早期结肠镜检查，特别是在便血期的内镜检查，能确定其病变范围及程度，也能行病理组织检查从而与肠癌及其他炎症性肠病相鉴别[3]。本病例肠镜检查符合缺血性肠病的内镜表现(图1d-f)。另外，缺血性肠病便血多在腹痛 24 h内出现，一旦缺血改善，其症状消失快，病变恢复快，即“ 二快 ”，也是与其他炎性肠炎、非特异性肠炎相鉴别的关键[5]。该患者经积极补液、抗炎治疗2 d后即停止血便。还应引起注意的是，该患者小脑大面积梗死，极易脑水肿压迫脑干甚至引起脑疝，须积极脱水治疗，但这与缺血性肠病的治疗相矛盾，故本例在大量补液的基础上进行适当的脱水，取得了良好的效果。
神经科医生对缺血性肠病往往认识不足，特别是对于老年急性脑梗死患者，常存在意识障碍或全身反应性差，仅表现为便血，而腹痛不明显。因此，这些患者一旦出现便血时，应高度警惕有无缺血性肠病的发生。反之，考虑有缺血性肠病的患者，还应注意追问病史，充分注意其诱发因素是什么，注意其有无心脑血管疾病的症状及体征，以免误诊或漏诊。在治疗上除积极补充血容量，选用足量、广谱而有效的抗生素，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，加强支持治疗外，还应兼顾心脑血管疾病的治疗。同时应尽早行内镜检查以明确诊断。
[参考文献]
[1] 姚洪昌. 重视缺血性肠病并提高其诊治水平[J]. 天津医药，2008，36(4)：241-242.
[2] Chang RW，Chang JB，Longo WE. Update in management of mesenteric ischemia [J]. World J Gastroenterol ......
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