有胆道手术史老年重症胆管炎67例诊治体会(2)
非手术治疗对一般急性胆管炎是有效的，对ACST也能在一定程度上缓解病情，但对持续的机械性梗阻的患者往往难以凑效，它不能清除由梗阻引起的一系列病理生理变化，无限制的保守，必须出现中毒性休克、肝肾综合征、DIC等严重并发症[6]。虽然行PTCD，但PTCD管径小，引流不够充分，感染中毒及肝、肾功能的损害不能得到尽快改善。笔者认为，经积极改善休克后，应把握手术时机，及时行手术治疗。若术前抗休克不充分，匆忙手术，会直接增加多器官功能障碍综合征(MODS)的发病率，也是ACST死亡的主要原因之一。但过分强调术前抗休克治疗，只会误手术时机，亦增加MOF的发病率。所以在入院患者若4 h内经抗休克好转，8 h内手术是最佳手术时机[7]。本组16例引流不畅和14例PTCD引流3～5 h休克无明显改善，于入院后4～6 h手术，术后死亡11例；本组37例PTCD引流好，休克改善后，于入院后12～48 h手术，全治愈出院。笔者认为PTCD引流，若有休克好转，ACST的最佳手术时机可以延长至入院后48 h以内。
手术方式以简单有效为原则，有胆道手术史患者，解剖肝门时间长，不能为了尽快解剖肝门而损伤邻近器官，若损伤后再修复会使手术时间更长，一般行胆总管切开取石，T管引流，尽可能取净胆总管和肝内胆管结石，避免再次手术，或经胆道镜套取肝内胆管结石，若取石困难，置T管待病情稳定后1～2个月后再取石。
总之，先行PTCD小创伤简单引流，可使术前充分抗休克、纠正电解质紊乱和酸碱失衡；可使有胆道手术史的老年急性重症胆管炎患者能耐受时间长的肝门解剖和胆道镜套取肝内胆管结石，是提高治愈率降低死亡率的重要方法。
[参考文献]
[1] 周金荣,袁远程,刘宇斌,等.高龄急性重症胆管炎96例外科治疗体会[J].中外医疗,2011,6(1):9.
[2] 高明,项和平,耿小平,等.急性重症胆管炎的诊断与治疗[J].中国现代普通外科进展,2011,14(4):276.
[3] 宋玉伦.急性重症胆管炎救治的几个问题[J].中外医疗,2011,11(1):141.
[4] 黄宏能.重症胆管炎围手术期死亡危险因素分析[J].广西医学,2007,29(5):663.
[5] 金一琦,沈利明,陈磊,等.经皮肝穿胆道引流术治疗急性重症胆管炎14例疗效观察[J].苏州大学学报,2008,28(5):836.
[6] 超宇,陈明财.急性重症胆管炎手术方式及手术时机探讨[J].中国实用医药,2010,5(2):136.
[7] 付建柱,张立军,于则利,等.急性重症胆管炎手术时机与预后的关系[J].首都医科大学学板,2007,28(1):15.
(收稿日期：2011-10-19), http://www.100md.com(韦德康,覃强,凌伟明)
手术方式以简单有效为原则，有胆道手术史患者，解剖肝门时间长，不能为了尽快解剖肝门而损伤邻近器官，若损伤后再修复会使手术时间更长，一般行胆总管切开取石，T管引流，尽可能取净胆总管和肝内胆管结石，避免再次手术，或经胆道镜套取肝内胆管结石，若取石困难，置T管待病情稳定后1～2个月后再取石。
总之，先行PTCD小创伤简单引流，可使术前充分抗休克、纠正电解质紊乱和酸碱失衡；可使有胆道手术史的老年急性重症胆管炎患者能耐受时间长的肝门解剖和胆道镜套取肝内胆管结石，是提高治愈率降低死亡率的重要方法。
[参考文献]
[1] 周金荣,袁远程,刘宇斌,等.高龄急性重症胆管炎96例外科治疗体会[J].中外医疗,2011,6(1):9.
[2] 高明,项和平,耿小平,等.急性重症胆管炎的诊断与治疗[J].中国现代普通外科进展,2011,14(4):276.
[3] 宋玉伦.急性重症胆管炎救治的几个问题[J].中外医疗,2011,11(1):141.
[4] 黄宏能.重症胆管炎围手术期死亡危险因素分析[J].广西医学,2007,29(5):663.
[5] 金一琦,沈利明,陈磊,等.经皮肝穿胆道引流术治疗急性重症胆管炎14例疗效观察[J].苏州大学学报,2008,28(5):836.
[6] 超宇,陈明财.急性重症胆管炎手术方式及手术时机探讨[J].中国实用医药,2010,5(2):136.
[7] 付建柱,张立军,于则利,等.急性重症胆管炎手术时机与预后的关系[J].首都医科大学学板,2007,28(1):15.
(收稿日期：2011-10-19), http://www.100md.com(韦德康,覃强,凌伟明)