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编号:12178941
鼻内镜下经筛窦眶纸板进路治疗眼眶内占位性病变
http://www.100md.com 2012年1月5日 夏贤华,张兰宇,曾凡武,杨磊,康礼杰
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    参见附件。

     [摘要] 目的:探索鼻内镜下经筛窦眶纸板进路治疗眼眶内占位性病变的可行性。方法:对2005年6月~2010年3月本院治疗的以突眼为主要症状的5例眼眶内占位病变患者(1例脂肪瘤、1例炎性假瘤、1例眶内血肿、2例眶内脓肿),在鼻内镜下经筛窦眶纸板进入眼眶,清除眼眶内病变,对其疗效进行回顾性分析。结果:5例患者术后均恢复了正常的眼外形结构,保存了正常的视功能。眶内病灶一次性切除,突眼和复视症状均完全消除。随访15个月~6年,均一次性治愈,临床症状消失,无复发。结论:鼻内镜下筛窦眶纸板入路眼眶内占位性病变切除术,具有术野清楚、损伤小、恢复快、面部无瘢痕等优点,可以完整切除良性、体积小的占位病变,方法切实可行。

    [关键词] 鼻内镜;眶纸板;眼眶内;占位性病变

    [中图分类号] R77 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)01(a)-172-02

    眼眶内占位性病变主要指球外眶内占位性病变,临床表现主要是眼球突出,眼球运动障碍,可有视力障碍或以视力下降为首发症状。眼科手术多经内眦或外眦处切开进路摘除病变,随着鼻眼相关外科技术的发展,这些病例可以由鼻科医师在鼻内镜下完成。现报道2005年6月~2010年3月我科收治以突眼为主要症状的5例眼眶内占位性病变(1例脂肪瘤、1例炎性假瘤、1例眶内血肿、2例眶内脓肿)。5例患者均在鼻内镜下经筛窦眶纸板进入眼眶,清除眶内病变。现将临床资料报道如下:

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    2005年6月~2010年3月本科收治以突眼为主要症状的5例眶内占位性病变,其中,脂肪瘤1例、炎性假瘤1例、血肿1例、眶内脓肿2例。5例患者均有不同程度的突眼,较健眼突出4~8 mm,伴有复视,眼球转动时疼痛。1例外伤性眶内血肿患者伤后眼球突出渐渐加重,伤后3 d入院,伴有复视,视力轻度下降;1例脂肪瘤及1例炎性假瘤眼球轻度突出,因肿瘤较小,2例患者均无明显视力下降,炎性假瘤患者有眼球转动时轻度疼痛;2例眶骨膜下脓肿患者轻度眼球突出,眼球转动时疼痛,复视,视力无下降。CT扫描报告:眶脂肪瘤及炎性假瘤、眶内血肿位于肌锥内,大小均在(1.0~1.5) cm×(1.5~2.0) cm,靠近纸样板;2例眶内脓肿,1例位于眼球内侧,近纸样板处,该患者有急性鼻窦炎病史,1例于眶内上方,靠近前筛房,筛窦炎性改变。见表1。

    1.2 治疗经过

    所有患者经眼科检查,明确视力情况,排除角膜、前房、晶状体、玻璃体,视网膜病变;鼻科检查明确鼻腔病变。影像学检查明确眶内占位性病变的位置及病变大小、鼻窦病变情况。手术方法:所有患者均在局麻下手术,切除钩突,开放筛窦。根据影像学结果确定切除纸样板的大小,一般1 cm×2 cm即可,切开眶筋膜,切除少许脱出的脂肪组织,以盐水棉片推开脂肪组织扩大视野。眶内脓肿患者,1例切除纸样板后根据影像学定位,针头穿刺确定脓肿位置切开排脓。

    1.2.1 眶内脂肪瘤 瘤体具有薄而几乎透明的包膜,用小剥利匙细心剥离,即可完整取出瘤体。

    1.2.2 眶内血肿 用眼科肌肉拉钩拉开内直肌即可见暗红色组织呈膨胀样外出,吸破或者切开包膜,用吸引器吸净凝血块。

    1.2.3 炎性假瘤 瘤体有完整的包膜,用小剥离匙细心剥离,即可完整取出瘤体。

    1.2.4 眶内脓肿 1例位于眶内侧骨膜下,切开纸样板后,脓液流出。1例位于眶内上角,在眶骨膜内,用5 ml注射器穿刺准确定位后,沿穿刺针头方向切开眶骨膜,吸净脓液。2例患者术中出血少,术毕无渗血,为便于引流,防止术后再积脓,未行鼻腔填塞。

    5例患者术后用止血剂3 d,抗生素5 d。3例鼻腔塞患者48 h后取出膨胀海绵。

    2 结果

    5例患者因眶内占位性病变范围小,术前无严重眼部畸形及视功能损害,术后均恢复了正常的眼外形结构,保存了正常的视功能。眶内病灶一次性切除,突眼和复视症状均完全消除。随访15个月~6年,均一次性治愈,临床症状消失,无复发。

    3 讨论

    传统的眼眶内占位性病变,眼科手术多经内眦或外眦处切开进路摘除病变,术后可留下面部瘢痕或畸形,在鼻窦内窥镜及鼻眼相关外科技术的发展下,早期诊断明确的,较小的眶内占位性病变在鼻窦内镜下切除可避免面部瘢痕或畸形[1]。较大的眶内占位性病变内镜下切除有难度,位于眶外侧、下方及上方的占位性病变,额筛眶区良性占位性病变仍要经联合径路(鼻内镜手术+鼻外开放式手术)[2],或者经眼科手术切除。

    许庚等[3]报道,行鼻咽癌眶内转移1例,手术切除+放疗,随放4年无复发,视力恢复至0.6;其他眶内恶性肿瘤4例,手术后随访1~4年健在。笔者认为眶内恶性肿瘤在内镜下手术要慎重,只有手术技术达到很高水平,器械优良才能开展眶内恶性肿瘤在内镜下手术。

    术前影像学检查明确病变的范围,排除恶性肿瘤至关重要,较小的肿瘤才能在内镜下手术。手术要保留视功能,保证面部美观,否则就没有内镜下手术的意义,这就要求术者要有较熟练的内镜手术技术,术中不能损伤内直肌及其他重要结构。术中眶脂肪脱出影响视野,又不能切除过多脂肪组织以免术后眼球内陷,用盐水棉片推开脂肪组织暴露视野是一关键点。

    对于眶内肿瘤术前要明确肿瘤的范围之外,还要确定肿瘤是否与周围组织粘连,如果粘连较重则谨慎内镜下手术,明确是否粘连要高分辨率CT检查。

    多报道内镜下眶内占位性病变内镜下手术采用全麻[4],本科采用鼻腔内局麻,球后阻滞麻醉,必要时静脉滴注芬太尼强化麻醉也可达到好的麻醉效果,节约费用,减轻患者负担,术后恢复快。

    眼眶内血肿内镜下手术要严格掌握适应证,血肿导致视功能损害,保守治疗无效才考虑手术治疗,过早手术有再出血的可能性。本科1例眶内血肿患者伤后3 d眼球突出渐渐加重才来住院治疗,保守治疗2 d无效,并出现了复视,视力轻度下降,笔者对其进行了手术治疗。

    4结论

    鼻内镜下筛窦眶纸板入路眼眶内占位性病变切除术,具有术野清楚、损伤小、恢复快及面部无瘢痕等优点,可以完整切除良性、体积小的占位病变,方法切实可行。较大的眼眶内占位性病变内镜下切除有难度,位于眶外侧、下方及上方的占位性病变,额筛眶区良性占位性病变仍要经联合径路(鼻内镜手术+鼻外开放式手术),或者经眼科手术切除。眶内恶性肿瘤在内镜下手术要慎重,只有手术技术娴熟,手术器械优良才能在内镜下开展眼眶内恶性肿瘤手术。

    [参考文献]

    [1] 李源 ......

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