ICU与非ICU铜绿假单胞菌感染的耐药性比较
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[摘要] 目的：分析本院重症监护病房(ICU)与非ICU铜绿假单胞菌的耐药性，为临床合理应用抗生素提供科学依据。方法：对本院2010年1月～2011年4月感染的铜绿假单胞菌进行比较分析，用VITEK-32微生物分析系统进行病原菌鉴定，药敏试验K-B纸片法，应用WHONET5软件对临床分离细菌的药敏试验结果进行统计分析。结果：722株铜绿假单胞菌中，ICU构成比最高，为23.4%(169/553)。在12种抗生素中，头孢哌酮/舒巴坦的体外抗菌活性最好。ICU与非ICU铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率差异有统计学意义(P<0.05)。结论：ICU中铜绿假单胞菌的耐用率明显高于非ICU，应引起临床高度重视。
[关键词] 铜绿假单胞菌；ICU与非ICU；耐药性；抗菌药物
[中图分类号] R978.1 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721(2011)11(c)-078-02
铜绿假单胞菌是人体最重要的条件致病菌之一，在医院获得性感染中占有非常重要的地位。该菌繁殖能力强，生长条件要求低，易形成生物膜，对多种抗菌药物表现出天然或获得性耐药，尤其是多重耐药的铜绿假单胞菌不断增多，使得临床抗感染治疗面临严峻挑战。因此，加强对铜绿假单胞菌的耐药性监测，了解其耐药趋势，对临床有效治疗和减少耐药菌株的产生有着重要意义。
1 资料与方法
1.1 菌株来源
收集本院2010年1月～2011年4月临床标本中分离的铜绿假单胞菌722株，其中ICU分离出169株，占23.4%；非ICU分离出553株，占76.6%。细菌用VITEK-32微生物分析系统进行病原菌鉴定。
1.2 药敏纸片
所有的抗菌纸片包括复方新诺明(SXT)、哌拉西林/他唑巴坦(TZP)、头孢哌酮/舒巴坦(CSF)、呋喃妥因(FT)、环丙沙星(CIP)、头孢替坦(CTT)、头孢他啶(CAZ)、阿米卡星(AK)、阿莫西林/克拉维酸(AMC)、左氧氟沙星(LEV)、亚胺培南(IPM)、庆大霉素(GM)，均由英国Oxoid公司提供。
1.3 培养基与药敏试验
M-H琼脂由英国Oxoid公司提供，采用K-B纸片扩散法进行药敏实验。质控菌株为铜绿假单胞菌ACTT-27853，大肠埃希菌ACTT-25922。按美国临床和实验室标准化协会(CLSI)的标准判断结果。
1.4 统计学方法
采用WHONET 5统计软件进行统计分析，计数资料以率和百分数表示，采用卡方检验。
2 结果
2.1 菌株分布
共分离出铜绿假单胞菌722株，其中ICU分离出23.4%(169株)，非ICU分离出76.6%(553株)，其中痰标本最多，其次为分泌物、尿液、血液等，见表1。
2.1 ICU与非ICU铜绿假单胞菌的耐药性比较
ICU耐药率较低的有头孢哌酮/舒巴坦26.6%、哌拉西林/他唑巴坦27.2%、头孢他啶28.9%、环丙沙星30.7%；耐药率高的有复方新诺明98.8%、阿莫西林/克拉维酸98.2%、呋喃妥因97.0%、头孢替坦95.8%。非ICU耐药率较低的有头孢哌酮/舒巴坦17.7%、亚胺培南21.5%、哌拉西林/他唑巴坦22.1%、头孢他啶23.5%；耐药率高的有阿莫西林/克拉维酸96.2%、复方新诺明94.7%、呋喃妥因94.3%、头孢替坦93.4%。ICU的耐药率明显高于非ICU(P<0.05)。铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率见表2。
3 讨论
铜绿假单胞菌广泛存在于自然界和人体皮肤中，是近年来引起院内感染的重要条件致病菌之一。随着抗生素的大量使用，越来越多的菌株产生了耐药性，这给临床治疗带来极大的难度。该菌可引起皮肤、呼吸道、泌尿道、烧伤感染等，也可导致败血症、心内膜炎、囊性纤维变等[2]。因此了解铜绿假单胞菌的耐药趋势，可为临床治疗提供可靠依据。
本院2010年1月～2011年4月临床标本中分离的铜绿假单胞菌722株，痰液标本占75.7%，其次为分泌物、尿液、血液等，提示本院铜绿假单胞菌感染多以呼吸道为主。其感染高发区为ICU(23.4%)，主要由于该病区患者基础疾病较重，病程长，侵入性治疗较多，同时应用大量广谱抗菌药物、肾上贤皮质激素及免疫抑制剂等，造成菌群失调，导致铜绿假单胞菌的继发感染，因此其分离率较高。
从表2可知，铜绿假单胞菌对12种抗生素均有不同程度耐药，有的表现为多重耐药。这与该菌能产生多种抗生素灭活酶或修饰酶、改变抗菌药物作用的靶位、通透性障碍、外排机制和细菌生物膜形成等多种耐药机制有关。本组资料显示，ICU与非ICU铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低，其次为哌拉西林/他唑巴坦，因此临床可选用含β-内酰胺酶抑制剂治疗铜绿假单胞菌的感染。有文献报道，抗菌药物联合使用效果较好，如β-内酰胺酶类+喹诺酮类、β-内酰胺酶类+氨基糖苷类联合应用有协同作用[3]。头孢他啶因其对多种β-内酰胺酶稳定，在三代头孢菌素中抗铜绿假单胞菌活性最强，耐药率较低(23.5%、28.9%)，仍可作为治疗铜绿假单胞菌感染的有效药物。
亚胺培南在非ICU的耐药率为21.5%，但ICU分离出的耐药率达54.4%，两者之间差异有统计学意义(P<0.05)。ICU是铜绿假单胞菌感染的高发区，究其原因，可能是监护室的重症或老年长期病患者抵抗力低下，生理功能较差，使用的各种介入性治疗易于病菌入侵，另一方面铜绿假单胞菌可以生物膜形式黏附于生物器材上长期存在，难于清除易反复感染。除铜绿假单胞菌自身具有较强的膜屏障作用及具有天然的获得性耐药外，其多重耐药菌株在ICU中使用抗生素量大、时间长而被逐渐筛选出来，导致其对多种抗生素耐药，且耐药性更高[4]。耐亚胺培南的铜绿假单胞菌引起的感染在临床上往往有较大的危险性，应加强其耐药性监测。
在ICU中，头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、环丙沙星耐药率相对较低；在非ICU中头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶耐药率相对较低；在ICU与非ICU，复方新诺明、阿莫西林/克拉维酸、呋喃妥因、头孢替坦有较高的耐药率，临床尽量避免使用。阿米卡星 、左氧氟沙星、庆大霉素在ICU的耐药率高于非ICU的耐药率(P<0.05)， ICU与非ICU对抗菌药物的耐药率差异有统计学意义(P<0.05)。
在抗菌药物的选择压力下，铜绿假单胞菌的耐药性变异，可能是ICU患者分离菌株耐药率高于非ICU的原因之一。对ICU感染的患者要采取有效措施，关键要加强病原学检测，根据准确的监测结果制定有效的治疗方案，减少耐药菌株的流行，同时，ICU消毒隔离措施的落实程度，也是一个重要因素，应引起足够重视。
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