节段分析法联合九平面连续扫查法在胎儿心脏超声检查中的应用
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1.4 验证方法
产前检查胎儿异常的妊娠者，选择终止妊娠后均行尸体解剖证实，产前检查胎儿无异常的继续妊娠者分娩后应用节段分析法对新生儿进行心脏彩色多普勒超声检查，并对所有病例图文影像资料由超声工作站进行存档。以生后超声或尸检结果验证产前超声结果，统计诊断正确数及误、漏诊数。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件包进行处理。利用Excel电子表和手工筛选方法进行描述性统计分析。
2 结果
2.1 妊娠胎儿经产前超声检查及尸解情况
本研究中16 488例中、晚期妊娠胎儿经产前超声检查及尸解发现的主要心脏及血管异常124例，其中法洛四联症9例，室间隔缺损、卵圆孔未闭、房室间隔缺损病例31例(包括室间隔缺损28例和完全型房室间隔缺损3例)，心脏增大伴积液6例，单纯胎儿卵圆孔增大30例，主动脉发育异常12例，主肺动脉狭窄6例，心包积液15例，心脾综合征4例，三尖瓣下移畸形2例，左心发育不良综合征2例，单心房、功能性单心室1例，完全性心内膜垫缺损2例，双侧上腔静脉、下腔静脉离断合并奇静脉连接1例，永存左侧上腔静脉1例，右锁骨下动脉迷走1例，胎儿右心系统增大伴右室前壁少量心包积液1例。124例胎儿心脏结构异常超声表现见表1。
产前超声未检出患儿肺动脉狭小，出生后发现为肺动脉狭窄6例，肺动脉狭窄类型：瓣上隔膜3例、瓣膜狭窄2例、瓣下隔膜1例。压差：7～9mmHg 2例，10～16 mmHg 4例；狭窄程度均为轻型。其中1例瓣上隔膜患者合并卵圆孔未闭3.0 mm。
2.2 31例产前系统胎儿超声检查未发现异常心脏彩超检查情况
31例产前系统胎儿超声检查未发现异常，出生后心脏彩超检查发现心脏异常为室间隔缺损、卵圆孔未闭、房间隔缺损患儿，包括单纯肌部室间隔缺损1例(4.3 mm)、单纯膜周部室间隔缺损1例(2.4 mm)、单纯卵圆孔未闭8例、单纯房间隔缺损9例、室间隔缺损伴卵圆孔未闭6例、房间隔缺损伴卵圆孔未闭5例、室间隔缺损、卵圆孔未闭伴房间隔缺损1例。
2.3 不同孕周胎儿的超声心动图检查
应用超声心动图对不同孕周胎儿的卵圆孔直径、血流和心射血分数(EF)进行测量并计算其均值，初步了解动态变化规律，见表2。胎儿卵圆孔直径和血流随孕周增长而逐渐增加，卵圆孔直径直至足月也不超过6.0 mm，胎儿的EF在不同孕周变化不大。
房缺胎儿的卵圆孔直径均值为6.9 mm(>6.0 mm)，无房缺胎儿其直径均值为4.6 mm。房缺胎儿卵圆孔血流速度均值为47.7 cm/s，且部分病例呈现双向分流。无房缺胎儿其血流速度均值为16.1 cm/s(<20.0 cm/s)。本研究中房缺(含卵圆孔未闭)的胎儿卵圆孔直径和血流均值与无房缺的胎儿比较，差异有显著统计学意义(P<0.01)。说明节段分析法联合九平面连续扫查法可以通过观察卵圆孔直径和卵圆孔瓣缺如作为房缺的诊断标准。
3 讨论
先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)是指胎儿时期心脏血管发育异常而致的心血管畸形，是小儿最常见的心脏病。发生概率在千分之八左右，相当一部分可以在产前做出诊断的先天性心脏病被漏诊和误诊，耽误和影响了临床治疗和处理[3]。如能早期诊断并中止妊娠，则可以减轻个人、家庭及社会的负担。超声心动图检查、遗传学分析及环境因素调查可以对胎儿CHD作出较为准确的产前诊断。胎儿超声心动图，又称胎儿心脏超声扫描，是指利用医用超声波扫描设备，经孕妇腹部，系统检查胎儿心脏及大血管结构、节律和功能的临床诊断技术。理论上14～40孕周均可进行胎儿超声心动图检查，考虑到胎儿大小和羊水体积对检查的影响，以18～32孕周较为合适，25周左右最佳[4]。如胎位不合适，图像不佳，可能需要再次随访检查。笔者认为应用节段分析法联合九平面连续扫查法可以正确确定左右心房[5]。并在相当于膈平面横切面上，脊柱前方可探查到腹主动脉和下腔静脉，以及肝、胃泡结构。当腹主动脉、下腔静脉位于同侧或下腔静脉不能显示，则提示心脏存在复杂的畸形[6]。形态学右心室的特点是房室瓣的附着点更靠近心尖部，右心室内有节制索，心内膜面粗糙(左心室内膜面光滑)，心腔的形态接近于三角形(形态学的左心室心腔稍长一些)[7]。判断出左、右心室后，可见形态学右心室位于左侧，形态学左心室位于右侧(心室左袢)，左心房与形态学右心室相连，而右心房与形态学左心室相连(房室连接异常)。另外三尖瓣在室间隔上的附着点比二尖瓣低，从而确定二尖瓣、三尖瓣，而左室总与二尖瓣连接，右室与三尖瓣连接；心室确定后，就可以确定房室连接。正常时，左侧是左房、左室连接，右侧是右房右室连接，当左房与形态学右室、右房与形态学左室连接时，为房室连接不一致[8]。此外，注意有无一侧房室瓣闭锁、房室瓣骑跨、共同房室瓣、双入口等连接方式。
节段分析法联合九平面连续扫查法还可以通过心室的流出道及大血管形态影像，分析心室与大动脉连接。正常时，主动脉由左室发出，上行弯曲形成弓部，发出头臂干；肺动脉由右室发出，平直后行，很快分叉，并通过较粗的动脉导管连接降主动脉。根据大血管形态及空间位置可判断心室与大血管连接是否正常。
胎儿超声心动图检查受仪器分辨力、孕妇，孕周以及胎儿体位，羊水，胎儿活动，胎儿骨骼声影等多因素影响，目前仍然是产前诊断胎儿CHD的主要手段。由于心脏内某些部位可能无法显示或显示不清，超声显像也不可能将胎儿心脏的所有结构完全显示出来；另外超声诊断受仪器档次和操作人员技术水平的影响比较敏感，因此并非所有的先天性心脏畸形都能在产前做出明确诊断，病变较小或超声显示不满意时，容易漏诊。比如说小室间隔缺损，小房间隔缺损。有些结构在胎儿期间属于正常生理结构，如动脉导管和卵圆孔。有些病变是在宫内进展的，如大动脉狭窄，心室发育。另外，胎儿心脏体积小，心率快，心脏据超声探头距离较远且胎动频繁，先天性心脏畸形种类繁多，病理改变复杂，这些都对检查者在理论基础和临床经验有较高的要求。
采用三节段分析法联合九平面连续扫查法在双流出道切面可观察到2条大动脉从心室发出的情况。若观察到主动脉从右心室发出、肺动脉从左心室发出，则可确定大动脉转位。但在实际检查中，因为胎儿体位等多种条件的影响，有时较难显示2条动脉的发出情况，更难判定其走行方向，通过让孕妇适当活动等待胎儿改变体位后检查，尽量从多个角度去观察胎儿心脏的细微结构对胎儿cTGA及其合并的心内畸形做出正确诊断，是一种可靠的检查方法，在胎儿先天性心脏病筛查领域中发挥重要作用。
胎儿超声心动图是对心脏进行系统的专项检查，能够无创伤、无痛苦检查胎儿心血管的结构改变，血流异常，心律失常和心功能的改变，可在产前对绝大多数心血管畸形做出可靠诊断。这对胎儿患有先天性心脏病的孕妇的围生期监护、治疗指导和疗效评价，对患儿产后心脏畸形的及时手术矫治有十分重要意义。
[参考文献]
[1]Simpson LL,Malone FD,Bianchi DW,et al.Nuchal translucency and the risk of congenital heart disease[J] ......
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