剖宫产术不同腰-硬联合麻醉的比较
[摘要] 目的：观察不同方法的腰-硬联合麻醉(CSEA)用于剖宫产时麻醉镇痛效果及对产妇生理的干扰。方法：将产妇随机分为一点法传统 CSEA-A组和分点法小剂量CSEA-B组。A组选择L3～4为穿刺点，腰麻用重比重液约3 ml，硬膜外置管。B组选择L1～2经硬膜外置管，L3～4为腰麻穿刺点，腰麻用量1.5 ml。结果：麻醉与肌松效果两组无显著性差异。麻醉对产妇的生理干扰A组显著大于B组。术后硬膜外镇痛效果 B组优于A组。结论：分点法小剂量CESA既能提供满意的麻醉效果，又能使产妇在术中呼吸循环稳定，术后镇痛满意。
[关键词] 腰-硬联合麻醉；分点法；剖宫产术；硬膜外术后镇痛
[中图分类号] R614 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721(2011)07(b)-075-02
腰-硬联合麻醉(CESA)近年来在剖宫产术中广泛应用，它具有腰麻和硬膜外麻醉的双重特点，起效快，肌松好，阻滞完善，毒性作用小，时间可控，不良反应少[1]等特点，但是传统的腰-硬联合麻醉大多采用一点法，腰麻药用量大，麻醉阻滞范围过广，产妇会快速出现一系列症状如：血压迅速下降超过基础值的30%、心率减慢、呼吸抑制、头昏、恶心、呕吐、晕厥等，给产妇和胎儿带来生命危险。本院近年来改进了传统的CSEA，将一点法CSEA改成了分点法小剂量CSEA，它大大减少一点法CSEA的并发症，使得产妇和胎儿在围生期更安全，现报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年11月～2011年1月急诊或择期行剖宫产手术的孕妇200例，年龄20～40岁，ASAⅠ～Ⅱ级，无出凝血疾病，无椎管内麻醉禁忌证。随机分为一点法传统腰-硬联合麻醉组(A组)和分点法改良小剂量腰-硬联合麻醉组(B组)，每组各100例。
1.2 麻醉方法
产妇入室后开放上肢静脉，林格液维持，麻醉中连续监测ECG、BP、呼吸、脉搏、SpO2。A组选择L3～4为一点法CESA穿刺点。产妇取侧卧位，用BD型联合穿刺针正入路穿刺，硬膜外穿刺成功后，置入针内腰麻针，见脑脊液回流通畅后缓慢注入重比重液(0.75%布比卡因2 ml加10% GS 1 ml)2.5～3.0 ml，注入完毕后退出腰穿针，经硬膜外腔向头置硬膜外导管3～4 cm备用。B组为分点法，产妇侧卧位，选择L1～2经硬膜外腔向头侧置硬膜外导管3～4 cm固定，然后选择L3～4为腰麻穿刺点，穿刺方法同A组，成功后缓慢注入重比重液(0.75%布比卡因 1 ml加10% GS 0.5 ml)约1.5 ml。两组产妇均在穿刺成功后取仰卧位，根据测试的麻醉平面，调整手术床的位置并控制麻醉平面，当腰麻作用差或手术时间超过1.5 h时，可经硬膜外腔注入2%利多卡因以维持麻醉。术后两组均采用硬膜外自控镇痛。镇痛配方和方法相同。
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1.3 观察指标
①麻醉效果，肌松效果；②产妇麻醉前，麻醉后5 min，麻醉平面固定时的ECG、血压、呼吸、脉搏、SpO2及不良反应；③术后硬膜外镇痛(PCEA)效果。麻醉效果分为：优，患者无痛感，腹肌松弛；良，患者无痛感，腹肌稍紧；差，患者有痛感，腹肌紧张；无效，需改用其他麻醉方法。不良反应有头昏、眼花、心慌、恶心、呕吐及麻醉后头痛。
1.4 统计分析
用SPSS 12.0软件包，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。
2 结果
麻醉效果：A组优为100%，B组优为100%，两组差异无统计学意义(P>0.05)。肌松效果：A组优为98%，2例肌松效果良；B组优为97%，3例肌松效果良。两组差异无统计学意义(P>0.05)。对循环影响：两组SBP、DBP有所下降，但A组较B组更明显(P<0.05)。两组产妇术后均无头痛。PCEA效果：A组差，B组优。
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3 讨论
产科手术的麻醉力求安全、简捷、适应手术需要，因此它除了要满足手术操作的需要，还要考虑到产妇、胎儿的安全。由于围生期孕妇椎管内静脉丛怒张，硬膜外间隙变窄和蛛网膜下腔压力增高，增加了局麻药阻滞范围过广的危险[2]。因腰麻操作简单，效果确切，起效快，术中舒适，肌松良好，故常用于剖宫产术[3]。但腰麻主要不良反应为麻醉后低血压，剖宫产妇尤其突出。如A组腰麻药用量大，麻醉平面过高，机体在短时间内难以代偿血管床容量的迅速增大，易引起血容量相对不足性低血压[4]，因此产妇术中大多会出现低血压、头昏、恶心呕吐等症状。硬膜外穿刺点低，硬膜外术后镇痛药扩散不够，镇痛效果差。且时间长的手术追加局麻药后效果不明显，不能满足手术要求，从而增加了产妇及胎儿分娩过程的不安全因素。B组腰麻用药量只有非孕妇的1/2～2/3，麻醉平面不会过广，且能充分满足手术需要，产妇麻醉后不适感少，心率、血压基本稳定，它选用L1～2硬膜外置管，腰麻穿刺点与硬膜外导管相距远，没有局麻药经穿刺孔渗入到蛛网膜下腔的顾虑，硬膜外可以随时追加局麻药，可控性强、还可用于术后自控镇痛[5-7]。上述结果虽然显示两组麻醉起效均快，镇痛肌松效果佳，但B组对呼吸循环干扰小，麻醉后血流动力学稳定，孕妇术中生命体征平稳，术后硬膜外自控镇痛效果好，术后镇痛药进入蛛网膜下腔的概率比A组更少。它更适合产科手术的麻醉，是一种值得推广的安全可靠的产科麻醉方式。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]徐晓青,朱慧,攀科,等.腰硬联合麻醉用于剖宫产术100例[J].郧阳医学院学报,2009,28(4):371.
[2]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,1998:681-688.
[3]王祥瑞,陈涌鸣,李雯,等.急性高容量血液稀释对老年心脏手术病人脑氧合功能的影响[J].临床麻醉学杂志,2002,18(6):289-292.
[4]皋沛.羟乙基淀粉对脊麻剖宫产产妇血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志,2010,26(2):143-144.
[5]程刚,肖维.腰硬联合麻醉在剖宫产中的临床观察[J].重庆医学,2008, 37(7):761-762.
[6]杨壮.腰-硬联合麻醉在妊娠高血压综合征剖宫产手术中的应用[J].广西医学,2010,32(5):576-578.
[7]张秀海,李雪涛.罗哌卡因腰-硬联合麻醉剖宫产术的临床应用[J].中外医学研究,2010,8(29):54-55.
(收稿日期：2011-03-25), 百拇医药(李玲)
[关键词] 腰-硬联合麻醉；分点法；剖宫产术；硬膜外术后镇痛
[中图分类号] R614 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721(2011)07(b)-075-02
腰-硬联合麻醉(CESA)近年来在剖宫产术中广泛应用，它具有腰麻和硬膜外麻醉的双重特点，起效快，肌松好，阻滞完善，毒性作用小，时间可控，不良反应少[1]等特点，但是传统的腰-硬联合麻醉大多采用一点法，腰麻药用量大，麻醉阻滞范围过广，产妇会快速出现一系列症状如：血压迅速下降超过基础值的30%、心率减慢、呼吸抑制、头昏、恶心、呕吐、晕厥等，给产妇和胎儿带来生命危险。本院近年来改进了传统的CSEA，将一点法CSEA改成了分点法小剂量CSEA，它大大减少一点法CSEA的并发症，使得产妇和胎儿在围生期更安全，现报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年11月～2011年1月急诊或择期行剖宫产手术的孕妇200例，年龄20～40岁，ASAⅠ～Ⅱ级，无出凝血疾病，无椎管内麻醉禁忌证。随机分为一点法传统腰-硬联合麻醉组(A组)和分点法改良小剂量腰-硬联合麻醉组(B组)，每组各100例。
1.2 麻醉方法
产妇入室后开放上肢静脉，林格液维持，麻醉中连续监测ECG、BP、呼吸、脉搏、SpO2。A组选择L3～4为一点法CESA穿刺点。产妇取侧卧位，用BD型联合穿刺针正入路穿刺，硬膜外穿刺成功后，置入针内腰麻针，见脑脊液回流通畅后缓慢注入重比重液(0.75%布比卡因2 ml加10% GS 1 ml)2.5～3.0 ml，注入完毕后退出腰穿针，经硬膜外腔向头置硬膜外导管3～4 cm备用。B组为分点法，产妇侧卧位，选择L1～2经硬膜外腔向头侧置硬膜外导管3～4 cm固定，然后选择L3～4为腰麻穿刺点，穿刺方法同A组，成功后缓慢注入重比重液(0.75%布比卡因 1 ml加10% GS 0.5 ml)约1.5 ml。两组产妇均在穿刺成功后取仰卧位，根据测试的麻醉平面，调整手术床的位置并控制麻醉平面，当腰麻作用差或手术时间超过1.5 h时，可经硬膜外腔注入2%利多卡因以维持麻醉。术后两组均采用硬膜外自控镇痛。镇痛配方和方法相同。
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1.3 观察指标
①麻醉效果，肌松效果；②产妇麻醉前，麻醉后5 min，麻醉平面固定时的ECG、血压、呼吸、脉搏、SpO2及不良反应；③术后硬膜外镇痛(PCEA)效果。麻醉效果分为：优，患者无痛感，腹肌松弛；良，患者无痛感，腹肌稍紧；差，患者有痛感，腹肌紧张；无效，需改用其他麻醉方法。不良反应有头昏、眼花、心慌、恶心、呕吐及麻醉后头痛。
1.4 统计分析
用SPSS 12.0软件包，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。
2 结果
麻醉效果：A组优为100%，B组优为100%，两组差异无统计学意义(P>0.05)。肌松效果：A组优为98%，2例肌松效果良；B组优为97%，3例肌松效果良。两组差异无统计学意义(P>0.05)。对循环影响：两组SBP、DBP有所下降，但A组较B组更明显(P<0.05)。两组产妇术后均无头痛。PCEA效果：A组差，B组优。
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3 讨论
产科手术的麻醉力求安全、简捷、适应手术需要，因此它除了要满足手术操作的需要，还要考虑到产妇、胎儿的安全。由于围生期孕妇椎管内静脉丛怒张，硬膜外间隙变窄和蛛网膜下腔压力增高，增加了局麻药阻滞范围过广的危险[2]。因腰麻操作简单，效果确切，起效快，术中舒适，肌松良好，故常用于剖宫产术[3]。但腰麻主要不良反应为麻醉后低血压，剖宫产妇尤其突出。如A组腰麻药用量大，麻醉平面过高，机体在短时间内难以代偿血管床容量的迅速增大，易引起血容量相对不足性低血压[4]，因此产妇术中大多会出现低血压、头昏、恶心呕吐等症状。硬膜外穿刺点低，硬膜外术后镇痛药扩散不够，镇痛效果差。且时间长的手术追加局麻药后效果不明显，不能满足手术要求，从而增加了产妇及胎儿分娩过程的不安全因素。B组腰麻用药量只有非孕妇的1/2～2/3，麻醉平面不会过广，且能充分满足手术需要，产妇麻醉后不适感少，心率、血压基本稳定，它选用L1～2硬膜外置管，腰麻穿刺点与硬膜外导管相距远，没有局麻药经穿刺孔渗入到蛛网膜下腔的顾虑，硬膜外可以随时追加局麻药，可控性强、还可用于术后自控镇痛[5-7]。上述结果虽然显示两组麻醉起效均快，镇痛肌松效果佳，但B组对呼吸循环干扰小，麻醉后血流动力学稳定，孕妇术中生命体征平稳，术后硬膜外自控镇痛效果好，术后镇痛药进入蛛网膜下腔的概率比A组更少。它更适合产科手术的麻醉，是一种值得推广的安全可靠的产科麻醉方式。
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[7]张秀海,李雪涛.罗哌卡因腰-硬联合麻醉剖宫产术的临床应用[J].中外医学研究,2010,8(29):54-55.
(收稿日期：2011-03-25), 百拇医药(李玲)