糖尿病肾功能衰竭患者血液透析并发症分析(1)
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[摘要]目的：减少进行维持性血液透析的糖尿病肾病患者透析并发症，提高其存活率。方法：选择糖尿病肾病患者32例，男19例，女13例，均排除其他肾脏疾病，就其透析常见并发症加以分析。结果：透析中常见的并发症是低血压、高血压、贫血、心律失常、感染、浆膜腔积液、低血糖及胃轻瘫。结论：长期进行血液透析的患者各种并发症的发生，降低了其存活率，要积极地控制血糖、血压，改善营养状况及贫血，充分进行透析，并发症可以得到有效控制。
[关键词]糖尿病肾病；血液透析；并发症
[中图分类号]1：1781，6+4
[文献标识码]A
[文章编号]1674—4721(2009)03(b)-016-03
糖尿病肾病(DN)是糖尿病最常见的并发症，也是糖尿病患者主要的死亡原因之一。糖尿病肾病发展到终末期的过程是可以延缓但却是不可逆的。随着我国人口老龄化及饮食结构的改变，糖尿病肾病的发病率也呈逐年上升趋势，已占透析患者的13.5%。糖尿病肾功能衰竭患者常出现大量蛋白尿、低蛋白血症、视力障碍、血管病变及营养不良，糖尿病肾疗与非糖病肾病患者相比，进入透析后各种并发症相对较多，存活率低，风险大。本文对我院进行血液透析治疗的DN患者常见并发症进行分析，报道如下：
1资料和方法
1.1一般资料
2000年3月～2008年6月收治的糖尿病肾病患者，共32例，透析次数2 580次，年龄40～70岁，平均(60.O±2.8)岁，其中，男19例，女13例，32例均排除其他的肾脏疾病。
1.2方法
血管通路：所有患者都先行中心静脉置管，血管条件成熟后行血管内瘘手术，难以建立血管内瘘的患者行长期颈内静脉置管。所有患者均采用碳酸盐血液透析，每周2-3次，每次4 h，血流量为150-250 ml/min，对于心血管不稳定患者开始150 ml/min。待稳定后可逐渐将血流速提至250 ml/min，透析液流速为500 ml/min，肝素用量有个体差异，一般首次剂量为0.5 mg/kg体重，有出血倾向者减少肝素用量或用低分子肝素抗凝，有出血者选用无肝素透析。
2结果
易发生的并发症及预防措施。
2.1低血压
低血压是HD中主要并发症之一，发生率为20%-40%，而在DN透析患者中发生率较高，我院统计为47%。其随着年龄的增大而升高，并且不易控制。
2.1.1原因 在每次透析中超滤速度过快。超滤率大于毛细血管再充盈率，或除水量超过干体重。合并冠心病、心肌病、心血管功能差者更易发生低血压。DN透析者大多数存在营养不良，约有50%患有胃轻瘫，会加重营养不良；因糖尿病患者有大量蛋白尿，致血浆白蛋白下降，由于透析中清除尿素、肌酐等物质，血浆胶体渗透压下降，与血管外液形成一个渗透压梯度驱使水分向组织间隙或细胞内转移，导致有效循环血量下降，DN患者长伴有自主神经功能紊乱，颈内动脉、主动脉压力等感受器对动脉血容量减少不敏感，心排血量和末梢血管阻力不能代偿性增加而致血压下降；使用生物相容差的透析器，可以激活补体，使白细胞黏附在肺毛细血管床上，造成低氧血症，也使血压下降。
2.1.2预防 应用低温或高钠透析液，延长透析时间。选用生物相容性较好的透析器，准确评估千体重控制超滤速度；有心肺疾患者常规吸氧：改善贫血、低蛋白等营养状况：有严重低蛋白血症者，在透析中科输入血浆、白蛋白或706代血浆等胶体溶液，维持血浆胶体渗透压；对心源性低血压者，可予以强心药物和升压药物；改换透析模式或应用血管活性药物，减少低血压的发生。
2.2高血压
DN患者高血压发病对血容量率较高，透析的DN患者有20例血压升高，经过积极的饮食方式改善、药物控制、改变血液净化方式等，有15例血压降至正常，有5例患者在透析过程中血压较高，较顽固，处理难度较大。
2.2.1原因 主要有容量负荷增加，肾素分泌增多，交感神经功能亢进：还有甲状旁腺功能亢进、高血钙、血管内皮素相关的血管收缩与舒张因子之间平衡失调、血管钙化等EPO的副作用。糖尿病患者的高血脂、动脉硬化以及高血糖糖基化终末产物增多。糖尿病微血管病变都会使血压升高。超滤除水携钠可使肾素活性增强，儿茶酚胺分泌增多容易在透析过程中引起高血压。
2.2.2预防 透析时调节透析液适当的钠钙浓度，排除引起高血压的其他因素；通过超滤达到干体重，使血压控制在满意水平；透析时避免输入高张溶液及胶体溶液；注意HD对降压药物的影响，按透析时对药物的清除情况及时调整用药方案；要慎用影响糖代谢及脂代谢的药物，要选用有减慢肾脏病进展，降低心血管风险，改善内皮功能，降低氧化应激等作用的药物，如ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)，ARB(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)。
2.3低血糖
DN患者在透析时发生低血糖较多见，透析中血糖波动是DN患者一项独立危险因素。
2.3.1原因 透析后周围组织对胰岛素敏感性增强，透析可以清除胰岛素聚合物，改善胰岛素抵抗；肾功能进一步减损胰岛素清除与降解减少，需要量下降；部分患者患有胃轻瘫和肠道功能紊乱，再加上饮食限制，会加重营养不良，低血糖的发生率增加；透析时用无糖透析液。
2.3.2预防 合理应用胰岛素，进食量明显减少者要减少胰岛素用量或不用胰岛素；透析2-3 h后适当进食，加强营养治疗；尽量不用无糖透析液。
2.4感染
主要合并的感染是肺部浆膜腔和败血症，合并肺部感染8例，腹腔感染4例，2例为化学性腹膜炎，2例为结核性腹膜炎，颈内静脉置管处感染2例；内瘘感染1例。
2.4.1原因DN本身易合并感染，并且感染不易控制，长期进行HD的患者免疫功能低下；营养不良，感染亦容易发生；随着年龄的增长，T细胞功能进一步减退。
2.4.2预防控制血糖，加强营养，改善贫血及提高免疫力；避免在同一内瘘部位进行反复穿刺，穿刺时要严格消毒：应用促红细胞生成素，尽量减少输血或不输血；定期接种免疫球蛋白。
2.5心律失常
心律失常的发生率大约51%，其中8例发生室上性心律失常 ......
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