危重症甲流治疗
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甲型H1N1型流感病毒感染在2009年在世界各地流行，其中部分患者发展成为危重症患者，经过全世界努力，甲型H1N1感染流行趋势已基本得到控制。然而其中危重症患者的治疗为重症病毒性肺炎的诊治积累了大量的临床经验及教训。现将我院在2009年至2010年抢救治疗危重型甲型H1N1流感病毒感染患者的情况总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 在2009~2010年期间我院共接诊甲流危重症甲流患者6名(其中儿童2名)。其中男1名，女3名(产妇1人)，成人年龄在20~60岁之间，其中，30~40岁1人，40~50岁1人。儿童(2)名，6岁、9岁各一人。所有病例均符合甲型H1N1流感感染危重症病例诊断标准[1]。
1.2 治疗经过及结果 按照卫生部甲流防治甲型H1N1诊疗方案及《WHO更新的H1N1甲流预防治疗指南》相关指导意见对所有患者进行相关抗病毒、对症治疗，其中有2名患者死亡(儿童一名)。患者临床表现及结果见表1。
2 讨论
甲流轻症患者治疗效果较好，但是患者发展为危重症患者后再进行救治就非常困难。上述6例患者入院时均明确诊断，在进行相关治疗时所有患者均已经出现多器官功能障碍或多脏器功能衰竭，经过积极治疗仍有近33%患者救治无效出现死亡。早期于我院明确诊断患者，包括部分重症患者在内在出现多脏器功能障碍前经积极治疗均未出现症状进一步加重转化为危重症患者死亡的情况。所以甲流患者是否为重症或危重症患者的筛查就成为甲流患者救治的一项重要环节(是否有证据)。对于在吸氧等治疗治疗措施下仍有低氧血症等临床表现的患者应尽快做出重症甲流的筛查，并且紧急施治以挽救患者生命。救治过程中应注意以下几点：
2.1 注意对于老年、幼儿及基础疾患者群筛查及关注 老年患者由于身体机能退化，对于疾病抵抗能力较差，机体反应不佳，患者常常出现就时已有多脏器功能异常等相关表现，较易发展为重症患者。幼儿以3岁至学龄期发病应引起关注，幼儿对于身体关注能力较差，身体机能发育尚处于发育期间，对于疾病抵抗力也是很差，而且自身防范能力较差易出现重症病例及疾病的流行(参考文献)。对于原有基础疾病的患者感染甲流，其病理过程会互相影响，进而影响到甲流的进展与转归。重视基础疾病的治疗可以避免机体遭受双重打击，提高机体自身的免疫力。而对于孕产妇这一特殊人群发病后死亡率明显高于其他人群(证据)，孕妇感染甲流后极易引起原发性病毒性肺炎，肺功能快速下降，引起ARDS。对于这部分患者应加强监测，早期用药，必要时终止妊娠[2]。
2.2 早期应用抗病毒药物
《WHO更新的H1N1甲流预防治疗指南》指出：对于诊断甲流患者应早期使用抗病毒药物， 神经氨酸酶抑制剂仍是抑制甲型H1N1流感病毒的有效药物。有助于预防重症和死亡病例出现、降低住院需求、缩短住院时间。也有研究表明：奥司他韦可显著降低肺炎风险。在治疗过程中我们发现患者在出现多脏器功能障碍之前使用抗病毒药物可有效阻止患者病情进展。避免患者死亡或发展成为危重症患者[1]。
2.3 控制患者体温 对于重症患者控制患者体温可以减轻患者炎症反应，危重症甲流患者炎症反应应激表现诱发的瀑布效应是加重患者病情一个较重要的原因。现代相关研究发现，亚低温等治疗对于减轻患者炎症反应有较好的效果(参考文献)。
2.4 早期进行呼吸支持治疗 相关研究发现低氧环境,病毒的复制增殖加快。早期进行呼吸支持治疗可以很好纠正患者低氧血症，减少患者因缺氧导致脏器功能异常。早期使用呼吸支持治疗可以避免患者后期气管插管，避免后期的呼吸机相关性肺炎出现(参考文献)。我们经验早期可以使用无创呼吸机进行呼吸支持治疗。对于病情较危重患者，无创呼吸支持无法满足患者的情况下尽早行气管插管。使用①实施小潮气量通气，VT 6-8 ml/Kg。②使用适当水平PEEP。③肺复张策略。而对于症状明显好转患者尽早拔管使用无创呼吸支持减少并发呼吸机相关性肺炎的风险。呼吸机相关使用模式及参数：
2.4.1 无创通气(NPPV) CPAP+PSV
2.4.2 有创通气 可使用SIMV+PSV+PEEP或双水平气道正压通气，VT 6~8 ml/Kg,PEEP:5~12 cmH2O,PIP<30 CMHO。
2.4.3 特殊情况下可采用非常规通气模式和呼吸参数。
实践证明，机械通气是治疗急性呼吸窘迫综合征的有效方法，呼吸支持是救治危重症患者的关键措施，采用适当的通气模式和呼吸参数，是呼吸支持成功的保证。在实施过程中还应并且密切关注患者的氧合、循环、肾功能，有效维持生命迹象，从而为后续治疗受损脏器提供足够的时间。
2.5 早期使用糖皮质激素治疗 有相关研究发现糖皮质激素有促进病毒复制的情况，但是重症甲流患者在感染甲流病毒后出现了炎症性瀑布效应，相关炎症反应进一步加重患者病情，糖皮质激素具有强大的抗炎、抗过敏、抗休克以及免疫抑制等作用[3]。在发病早期，全身免疫及炎症反应最强, 此时是应用免疫抑制剂 如糖皮质激素的最好时期。可使用氢化可的松100 mg/次，2~3次/d或甲泼尼龙40~80 mg/次，2次/d，疗程5~7 d。不需要长期使用。在使用有效抗病毒治疗情况下使用较为有效。
2.6 抗凝治疗 对于危重症患者可伴有不同程度凝血系统的激活，尤其是重症感染患者凝血系统被广泛激活，而该类患者抗凝作用降低，易出现凝血和纤溶系统的异常，呈现高凝状态。随着病情加重，凝血活性进一步下降，纤溶活性进一步增强，易导致广泛的微血管出血或血栓形成[4]。对于甲流死亡患者尸体解剖发现有弥漫性血管内凝血，使用抗凝治疗可阻断相关病程进展。可使用小剂量肝素治疗5~7 d。
2.7 抗生素的应用 世界卫生组织对甲流致死的原因作了统计，统计结果显示，其首要原因是引发肺炎[5]，其中原发性病毒性肺炎在严重病例中最为常见，也是最常见的死因。针对危重症患者并发感染, 尤其是肺部感染，临床上大多给予广谱或较广谱抗生素治疗或预防感染, 甚至加用抗真菌药、大剂量糖皮质激素, 这些处理容易造成菌群失调与真菌感染, 甚至导致难治性真菌败血症而死亡。因此发病初期如无明确的细菌感染指征,应严格控制抗生素的使用,尤其是广谱抗生素，出现感染体征应通过多次痰培养尽快查出病原体，并根据病原体调整抗生素，以针对性用药达到快速控制感染的目的。
2.8 连续血液净化(CBP) 近年来，采用连续性血液净化疗法治疗多器官衰竭取得重大进展。连续血液净化可通过弥散、对流以及吸附等机理清除血液中的细胞因子、炎症介质、代谢产物以及某些毒性物质。除了能清除与肾衰有关的钾、尿素氮、肌酐外，还有助于解决其他几项临床问题，包括:清除多余的水分，改善心衰、肺水肿、组织供氧和修复血管损伤;清除体液中的炎症物质;清除内毒素;纠正水、电解质、酸碱紊乱;维持营养[6]，早期进行治疗常可以取得较好疗效。
2.9 注意补液量情况 对于甲流死亡患者尸体解剖发现有患者肺部病变以支气管黏膜坏死、中性粒细胞浸润及肺泡透明膜形成为主要表现。适当控制液体输入可避免肺间质水肿，减少低氧血症的发生及发展 ......
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