内镜下胃黏膜剥离治疗胃间质瘤的手术配合体会
内镜下胃黏膜剥离术(endoscopic submucosal disection,ESD)是近几年来新兴的消化道早癌或癌前病变的内镜治疗技术,具有创伤小、疗效好、可靠安全特点。通过ESD可完整大块地切除病变,达到根治病变的效果,是消化内镜领域的一项前沿技术。我科自2008年12月以来开展ESD治疗胃间质瘤11例,疗效满意,现将其护理配合体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男5例,女6例,年龄35～65岁,平均(52.4±1.3)岁,术前经胃镜检查明确,超声胃镜提示病变均来源于黏膜下层,3例病变位于胃体,4例位于胃窦,4例位于胃底。
1.2 术前准备
1. 2.1 器械准备 ①胃镜: Olympus-XQ 260电子胃镜;②透明帽、活检钳、电极板、异物钳、冲水管、8%的冰去甲肾上腺素溶液、心电监护仪、氧气装置、抢救物品及药品等;③IT刀、针刀、热活检钳、注射针、钛夹、圈套器;④德国ERBE氩气刀;⑤固定标本的泡沫板和大头针、标本瓶;⑥染色剂及黏膜下注射液的准备:0.5%亚甲蓝、注射用生理盐水。
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1.2.2 患者准备 同无痛苦胃镜。
2 方法
所有病例均在手术室完成。在气管插管全麻下插入胃镜仔细观察病变,再次确认病变部位,在病灶边缘0.5 cm处用氩气刀标记,然后在标记处由注射针在黏膜下注入0.5%～1%亚甲蓝抬高病变局部完全隆起,使病变与肌层充分分离,再利用针刀、IT刀等配件切开病变周围黏膜,沿着黏膜下层进行剥离,边剥离边用氩气刀处理创面,必要时用钛夹夹闭创面止血。
3 结果
本组病例中有1例胃窦间质瘤由于瘤体大(3.5 cm),术中出血难以控制,终止剥离,转外科手术。其余10例均一次完整剥离,瘤体直径1～2 cm,平均约1.5 cm。手术时间(自黏膜下注射至完整剥离病变)约60～160 min,平均 90 min,术中未出现并发症,切出病变包膜完整,基底和切缘未见病变累及。病理检查:胃间质瘤。全组术中平均出血量约50 ml,未出现术后出血,术后本组病例随访9例1～4个月,其中1例失访,复查胃镜和超声胃镜,创面基本愈合,无病变残留和复发。
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4 手术配合
4.1 术前准备 同一般无痛胃镜检查。作好手术同意书、麻醉同意书的签字工作。术前半小时口服二甲硅油祛泡,肌注长托宁1 mg。
4.3 术中配合 术中一般需要两名护士配合:一名负责进镜和扶镜,另一名护士负责术中设备模式切换与调节,器械传递,操作配合等;一般完整的ESD操作步骤包括标记-黏膜下注射-沿标记剖开-整块切除病变-创面处理-标本固定送检;注射充分、操作精细、镜身稳,是减少出血、穿孔发生的关键。
4.3.1 环境的要求 ESD使用附件较多,布局合理有利于医护间配合和加快手术进度,护士的操作台最好用治疗车可方便移动,台面要足够大,治疗用的附件标签要标明显,放置要合理,拿取自如。
4.3.2 配合步骤 进镜前于内镜前端安装透明帽,注意松紧,长短要适宜,一般以超出先端部分0.5 cm为宜,以便使内镜前端远离黏膜组织,同时能提供清晰的视野和优质的组织观察。
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标记:一般在病灶外缘0.5 cm处,用氩气刀标记。黏膜下注射:于病灶边缘标记外侧进行多黏膜下注射,用注射针直接黏膜下注射,由远端至近端注射,注射时注射针内要充满注射液,注射针进针不宜过深,进出活检孔道内时一定要将针芯抽回,以免划伤活检孔道。切开和剥离:用针刀沿标记点外侧切开黏膜,在使用IT刀剥离,剥时随时根据实际情况调整高频装置的参数一般调整AUTO CUT 50~60 w,AUTO COAG 38~45 w。术中保持病灶始终抬举,黏膜下染色清楚,随时准备好冲洗液冲洗,保持视野清楚层次分明,如有出血应立即止血随时注意出刀的长度和方向,扶镜护士要配合患者的呼吸,以及胃肠蠕动,理解医生的切割思路,使用不同刀的特性随时调整并固定内镜位置,配合护士要按病症的部位、大小、医生的手术习惯、器械的特性,随时与医生交流,传递器械。创面的处理:一般选用氩气刀,创面可见小血管的可用热活检钳,必要时可使用钛夹。标本收集:一定要保证标本的完整性,取出后用泡沫板固定,浸泡在甲醛中送检。
4.4 术后护理 全身麻醉术后护理常规,术后当天禁食,病变>2 cm者术后禁食时间酌情延长,术后应用制酸剂和黏膜保护剂,止血,补液,有动脉硬化、高血压者应给适当的降压药,以防术后出血;同时注意并发症的观察。
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5 体会
ESD操作对于术者经验、手术器械以及助手的配合均有较高要求。ESD操作时间较长,黏膜下注射要求使用隆起保持时间长、止血效果好、组织损伤小的黏膜下注射溶液。剥离时一般先从病灶远端黏膜下层开始剥离,然后剥离病灶近端黏膜下层,助手应时常根据实际情况变换体位。ESD的实施需借助于特殊器械,如钩刀、折曲刀、三角顶刀和末端小口径圆锥透明帽等,因此,助手应随时根据手术进程准备好医生所需器械。
ESD作为内镜下微创治疗,对消化道早期肿瘤以及黏膜病变具有整块切除率高、复发率较低、并发症少、住院时间短、患者痛苦小、恢复快、医疗费用比外科低等优点,能够达到与外科治疗相似的效果,而护士的配合是完成手术的关键因素之一。虽然ESD有操作过程复杂、操作技巧难度大等缺点,但是随着内镜器械、操作技术的进步这些缺点将会逐步被克服。我们相信随着内镜器械及技术的发展, ESD作为一项微创内镜技术在治疗消化道早癌领域会显示出更加广阔的前景。
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参 考 文 献
[1] 周平红,姚礼庆,徐美东,等.内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜下肿瘤.中国微创外科杂志,2007,7(11):1063-1065.
[2] 周平红,徐美东,陈巍峰,等.内镜黏膜下剥离术治疗直肠病变.中华消化内镜杂志,2007,24(1):4-7.
[3] 史非,俞丽芬,吴云林.内镜黏膜下剥离术在胃肿瘤中应用的新进展.外科理论与实践,2007,12(4):395-397.
[4] 周平红,姚礼庆,泰新,等.内镜黏膜下剥离术治疗胃肠道间质瘤.中国医学工程,2007,15(12):945-947.
[5] 令狐恩强,卢忠生,冯佳,等.内镜下黏膜剥离术治疗消化道早癌及癌前病变24例临床分析,中国实用内科杂志,2008,28(11):964-966., 百拇医药(卢丹萍 刘爱民 魏沙 晏中锦 余义芬)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男5例,女6例,年龄35～65岁,平均(52.4±1.3)岁,术前经胃镜检查明确,超声胃镜提示病变均来源于黏膜下层,3例病变位于胃体,4例位于胃窦,4例位于胃底。
1.2 术前准备
1. 2.1 器械准备 ①胃镜: Olympus-XQ 260电子胃镜;②透明帽、活检钳、电极板、异物钳、冲水管、8%的冰去甲肾上腺素溶液、心电监护仪、氧气装置、抢救物品及药品等;③IT刀、针刀、热活检钳、注射针、钛夹、圈套器;④德国ERBE氩气刀;⑤固定标本的泡沫板和大头针、标本瓶;⑥染色剂及黏膜下注射液的准备:0.5%亚甲蓝、注射用生理盐水。
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1.2.2 患者准备 同无痛苦胃镜。
2 方法
所有病例均在手术室完成。在气管插管全麻下插入胃镜仔细观察病变,再次确认病变部位,在病灶边缘0.5 cm处用氩气刀标记,然后在标记处由注射针在黏膜下注入0.5%～1%亚甲蓝抬高病变局部完全隆起,使病变与肌层充分分离,再利用针刀、IT刀等配件切开病变周围黏膜,沿着黏膜下层进行剥离,边剥离边用氩气刀处理创面,必要时用钛夹夹闭创面止血。
3 结果
本组病例中有1例胃窦间质瘤由于瘤体大(3.5 cm),术中出血难以控制,终止剥离,转外科手术。其余10例均一次完整剥离,瘤体直径1～2 cm,平均约1.5 cm。手术时间(自黏膜下注射至完整剥离病变)约60～160 min,平均 90 min,术中未出现并发症,切出病变包膜完整,基底和切缘未见病变累及。病理检查:胃间质瘤。全组术中平均出血量约50 ml,未出现术后出血,术后本组病例随访9例1～4个月,其中1例失访,复查胃镜和超声胃镜,创面基本愈合,无病变残留和复发。
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4 手术配合
4.1 术前准备 同一般无痛胃镜检查。作好手术同意书、麻醉同意书的签字工作。术前半小时口服二甲硅油祛泡,肌注长托宁1 mg。
4.3 术中配合 术中一般需要两名护士配合:一名负责进镜和扶镜,另一名护士负责术中设备模式切换与调节,器械传递,操作配合等;一般完整的ESD操作步骤包括标记-黏膜下注射-沿标记剖开-整块切除病变-创面处理-标本固定送检;注射充分、操作精细、镜身稳,是减少出血、穿孔发生的关键。
4.3.1 环境的要求 ESD使用附件较多,布局合理有利于医护间配合和加快手术进度,护士的操作台最好用治疗车可方便移动,台面要足够大,治疗用的附件标签要标明显,放置要合理,拿取自如。
4.3.2 配合步骤 进镜前于内镜前端安装透明帽,注意松紧,长短要适宜,一般以超出先端部分0.5 cm为宜,以便使内镜前端远离黏膜组织,同时能提供清晰的视野和优质的组织观察。
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标记:一般在病灶外缘0.5 cm处,用氩气刀标记。黏膜下注射:于病灶边缘标记外侧进行多黏膜下注射,用注射针直接黏膜下注射,由远端至近端注射,注射时注射针内要充满注射液,注射针进针不宜过深,进出活检孔道内时一定要将针芯抽回,以免划伤活检孔道。切开和剥离:用针刀沿标记点外侧切开黏膜,在使用IT刀剥离,剥时随时根据实际情况调整高频装置的参数一般调整AUTO CUT 50~60 w,AUTO COAG 38~45 w。术中保持病灶始终抬举,黏膜下染色清楚,随时准备好冲洗液冲洗,保持视野清楚层次分明,如有出血应立即止血随时注意出刀的长度和方向,扶镜护士要配合患者的呼吸,以及胃肠蠕动,理解医生的切割思路,使用不同刀的特性随时调整并固定内镜位置,配合护士要按病症的部位、大小、医生的手术习惯、器械的特性,随时与医生交流,传递器械。创面的处理:一般选用氩气刀,创面可见小血管的可用热活检钳,必要时可使用钛夹。标本收集:一定要保证标本的完整性,取出后用泡沫板固定,浸泡在甲醛中送检。
4.4 术后护理 全身麻醉术后护理常规,术后当天禁食,病变>2 cm者术后禁食时间酌情延长,术后应用制酸剂和黏膜保护剂,止血,补液,有动脉硬化、高血压者应给适当的降压药,以防术后出血;同时注意并发症的观察。
, 百拇医药
5 体会
ESD操作对于术者经验、手术器械以及助手的配合均有较高要求。ESD操作时间较长,黏膜下注射要求使用隆起保持时间长、止血效果好、组织损伤小的黏膜下注射溶液。剥离时一般先从病灶远端黏膜下层开始剥离,然后剥离病灶近端黏膜下层,助手应时常根据实际情况变换体位。ESD的实施需借助于特殊器械,如钩刀、折曲刀、三角顶刀和末端小口径圆锥透明帽等,因此,助手应随时根据手术进程准备好医生所需器械。
ESD作为内镜下微创治疗,对消化道早期肿瘤以及黏膜病变具有整块切除率高、复发率较低、并发症少、住院时间短、患者痛苦小、恢复快、医疗费用比外科低等优点,能够达到与外科治疗相似的效果,而护士的配合是完成手术的关键因素之一。虽然ESD有操作过程复杂、操作技巧难度大等缺点,但是随着内镜器械、操作技术的进步这些缺点将会逐步被克服。我们相信随着内镜器械及技术的发展, ESD作为一项微创内镜技术在治疗消化道早癌领域会显示出更加广阔的前景。
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参 考 文 献
[1] 周平红,姚礼庆,徐美东,等.内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜下肿瘤.中国微创外科杂志,2007,7(11):1063-1065.
[2] 周平红,徐美东,陈巍峰,等.内镜黏膜下剥离术治疗直肠病变.中华消化内镜杂志,2007,24(1):4-7.
[3] 史非,俞丽芬,吴云林.内镜黏膜下剥离术在胃肿瘤中应用的新进展.外科理论与实践,2007,12(4):395-397.
[4] 周平红,姚礼庆,泰新,等.内镜黏膜下剥离术治疗胃肠道间质瘤.中国医学工程,2007,15(12):945-947.
[5] 令狐恩强,卢忠生,冯佳,等.内镜下黏膜剥离术治疗消化道早癌及癌前病变24例临床分析,中国实用内科杂志,2008,28(11):964-966., 百拇医药(卢丹萍 刘爱民 魏沙 晏中锦 余义芬)