买医疗保险认清“陷阱”
最近在网络上流传着一个很让商业保险公司“头痛”的帖子，文中讲述了美国某公司大病保险条款中暗藏的种种“玄机”，看后让人心里一惊：这保险哪是“雪中送炭”，分明有点“不管死活”的味道呀!当然，我们也都明白，商业保险公司那些看似“贴心周到”的条款，肯定是从自身的商业利益出发制订的，但作为普通消费者来说，如何才能保证自己的利益不受侵害，如何识别这些“玄机”呢？为此本报记者专门采访了相关的医学与保险业专家，听听专家对商业医疗保险是怎么看的？
网友热帖———“保险金”还是“抚恤金”？
我买了一份美国某保险公司的大病保险和意外保险，请一个做医生的朋友帮我看看。他看了大病部分的条款后，十分吃惊，说：“这个保险不是保大病的，就是‘抚恤金’。这些条款你要是符合了，就非死不可，不可能在活着的时候领到赔偿金。”这和我当初买这份保险的初衷一点也不一样。当初保险代理人给我们的解释是：“你万一生了大病，看病需要很多钱，有了这份保险，你看病的钱保险公司给你出，你家里人就不会那么着急上火了……”但是听了医生审核后的话，我感到无所适从。
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举几个例子吧：
(1)癌症：……任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理依据。
医生解释：现在癌症的病理诊断大都是依靠组织涂片检查和穿刺活检结果，如果不包括这两种，那就只能切样检查。但是这种检查方法就排除了现在发病率比较高的癌症(例如肺癌、胃癌、食道癌等等)以及中早期癌症，所以你要么就得一个世界上都罕见的癌症，要么就捱到晚期再去医院检查。
(2)暴发性病毒性肝炎：……诊断必须同时符合以下标准：a.肝性脑病，出现意识障碍；b.持续性黄疸，且肝功能急剧退化；c.弥漫性肝小叶结构破坏，仅剩下倒塌的支架结构。
医生解释：a和b任何一项要是符合的话，这个人就已经没什么活路了，何况是两项都符合。至于c，就更缺德了，这个c规定的诊断就是只有尸检才能出来的结果，也就是说，你不死，是绝对没有可能得到赔偿的，就算你死了，也未必能得到赔偿，因为尸检的结果，未必完全符合c。
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(3)冠状动脉外科手术：因冠状动脉疾病而接受一条或以上的冠状动脉的开胸手术，……但不包括血管成形术、激光治疗或其他在动脉之内做手术。
医生解释：开胸手术的目的就是做血管成形术，否则就没有必要开胸，但是人家不包括了，所以，这一条相当于没有保，因为自相矛盾，不可能做得到。(4)良性脑肿瘤：不包括垂体腺瘤、脑囊肿、肉芽肿、脑动静脉畸形、听神经瘤、脑膜和脊髓肿瘤……
医生解释：我所知道的良性的脑肿瘤只有上述不包括的这几种，除此之外不知道还有其他的什么良性脑肿瘤。
保险条款连医生都难看懂
根据网友的描述，记者找到了一个由某人寿保险公司于几个月前刚刚推出的《某重大疾病保险条款》，这个险种对包括急性心肌梗塞、脑中风、恶性肿瘤、急性重症肝炎等29种大病进行保险。就条款中的内容，记者来到北京市西城区医保中心，请医疗保险审核员高明强先生就保单中的部分条款做一简单的点评。
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对“急性心肌梗塞”，条款规定其诊断必须同时具备下列三个条件：一是进行性的和特征性的心电图异常变化显示急性心肌坏死；二是血清心肌酶活力异常增高；三是剧烈持久的胸骨后疼痛症状。心绞痛不属于本合同所说的急性心肌梗塞。对此，高明强的解释是：不是所有急性心肌梗塞的患者都能同时符合上述三项条件，大部分病人只符合其中一个或是两个条件，而且对急性心肌梗塞患者的抢救需要争分夺秒，多数病人也来不及做这么多检查。因此，他认为条款过于绝对化。这就是说，在正常的情况下，多数急性心肌梗塞的患者是得不到理赔的。
对“急性重症肝炎”的诊断，条款也规定必须包括全部4个条件：一是肝脏急速萎缩；二是坏死区域涵盖整个肝叶，只存留胶原网状结构；三是肝功能检验急速异常的退化；四是肝性脑病。高明强解释，和急性心肌梗塞一样，不是所有的病人都能全部符合上述4项标准，病人一般只具备其中的一两项条件。就是说，买了这一保险后，患了急性重症肝炎的病人，一般情况下也很难得到理付。
如此看来，网友的话并非全无根据。
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中央财经大学保险系主任郝演苏认为，现有的商业医疗保险市场还不成熟、不规范，缺乏统一的标准。“对同一种疾病的解释，各保险公司都不一样：有的被描述为‘由于心脏引起的’，有的则说是‘由于心脏导致的’，这两种说法在医学上的标准是不一样的。”改善这种现状，各保险公司首先应该“实现健康保险主要合同条款的标准化”，“针对主要病种的医学解释应该是统一的”。有了这个标准后，老百姓购买保险时就容易选择了。
但风险是无处不在的，郝演苏强调，购买商业保险在现有情况下仍然是必要的。“中国现在有七十余家保险公司，有些产品还是能起到保障作用的，但其中的各个条款表述是否科学准确，理论上就要货比七十家。”
而面对少则几页、多则几十页的保险条款，无论是专业医疗保险审核人员的高明强先生，还是北京大学器官移植中心主任李书隽教授这样的医学专家，都表示不能全部看懂。多数保险公司对所定条款都有意地写得隐晦、含糊不清，这是商业保险条款的一大特点。高明强先生和李书隽教授都认为，除非是律师或是专业人士，一般人很难看懂。因此，购买商业保险，若想将条款全部的内容搞清楚、若想购买者权益得到保障，单靠个人的力量是远远不够的。李书隽教授对记者说，从前他所在的美国某大学，就固定与某大保险公司签有协议为职员买保险。“大学里有的是律师和医学专家，可以更好地把关。而保险公司与大学这样专家云集的单位签协议，也会更加规范。”
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买医疗保险要会“淘”
连医生也说不清楚的条款，消费者又该如何选择呢？
现实情况是，老百姓买商业医疗保险时，多数都是听推销员的宣传，而没有看到实际的条款，而等到实际条款拿到时又看不懂。因此，有人认为，现有的大病保险其实就是“死亡保险”。因为如果病症与各保险公司规定的各项条款符合，那么得病的人基本上已趋濒死状态，与当时购买的初衷相悖。即使得到了赔付金，这笔钱也只能作为“抚恤金”或遗产留给后人，而对病人本身的治疗则没有任何实质意义。
有20多年在美国工作经历的李书隽教授说，从本质上讲，商业保险公司是营利性机构，而非社会福利机构。营利就要保证公司赚钱，公司为保护自己，保险的条款一定是经过精心设计的，所以，人们在选购商业医疗保险时要会“淘”，具体有两招办法：第一，个人最好不要去购买商业
医疗保险，因为这样做的危险性比较大。“在美国，商业医疗保险通常是由单位集体为员工购买。因为单位有能力请律师或是通过其他方式，选择一家可靠的、大型的保险公司。”如果个人想买商业医疗保险，那么也一定要请一位律师或是懂得保险条款的人来把把关。
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第二，千万不能贪图小便宜。比如同样都承诺患了癌症可以理赔，一家的保费是500元，另一家的保费是200元，于是买了200元的那种。可是，等真的患了癌症，这才发现条款的附加说明中有规定：一定要有癌症病理报告才能得到理赔，而癌症的病理报告只有手术后才能做出，如果是早期或是不打算手术，那么对不起，这笔保费肯定是得不到了。另外，小公司的资信情况不明，几年后宣布破产或是找不到了，那么这几年的保费也就白交了。
高明强先生建议：“想购买商业医疗保险的人，先要看看所买保险的条款是不是通俗易懂，如果看都看不明白，最好谨慎；在听业务员介绍，沉醉于头头是道的好处中时，最好别忘记也问问条款不利的方面，即在哪些情况下不能得到赔付。将这些情况了解到，可以权衡利弊。而最为重要的是，应综合考虑自己的经济实力，连平常看病交费都比较拮据的人，没必要参加商业医疗保险。”
在商业医疗保险条款中，因为信息是不对等的，而条款的解释权又通常由保险公司自己掌握，所以极容易形成“霸王条款”。高明强认为，对保险公司出台的条款，政府应该组织相应的听证会，让条款透明起来，让百姓看明白。商业医疗保险作为我国社会医疗保障的重要补充，在满足不同医疗需求方面起着重要的作用，只是目前处于起步阶段，政府应加强管理，使其能扬长避短。, http://www.100md.com
网友热帖———“保险金”还是“抚恤金”？
我买了一份美国某保险公司的大病保险和意外保险，请一个做医生的朋友帮我看看。他看了大病部分的条款后，十分吃惊，说：“这个保险不是保大病的，就是‘抚恤金’。这些条款你要是符合了，就非死不可，不可能在活着的时候领到赔偿金。”这和我当初买这份保险的初衷一点也不一样。当初保险代理人给我们的解释是：“你万一生了大病，看病需要很多钱，有了这份保险，你看病的钱保险公司给你出，你家里人就不会那么着急上火了……”但是听了医生审核后的话，我感到无所适从。
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举几个例子吧：
(1)癌症：……任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理依据。
医生解释：现在癌症的病理诊断大都是依靠组织涂片检查和穿刺活检结果，如果不包括这两种，那就只能切样检查。但是这种检查方法就排除了现在发病率比较高的癌症(例如肺癌、胃癌、食道癌等等)以及中早期癌症，所以你要么就得一个世界上都罕见的癌症，要么就捱到晚期再去医院检查。
(2)暴发性病毒性肝炎：……诊断必须同时符合以下标准：a.肝性脑病，出现意识障碍；b.持续性黄疸，且肝功能急剧退化；c.弥漫性肝小叶结构破坏，仅剩下倒塌的支架结构。
医生解释：a和b任何一项要是符合的话，这个人就已经没什么活路了，何况是两项都符合。至于c，就更缺德了，这个c规定的诊断就是只有尸检才能出来的结果，也就是说，你不死，是绝对没有可能得到赔偿的，就算你死了，也未必能得到赔偿，因为尸检的结果，未必完全符合c。
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(3)冠状动脉外科手术：因冠状动脉疾病而接受一条或以上的冠状动脉的开胸手术，……但不包括血管成形术、激光治疗或其他在动脉之内做手术。
医生解释：开胸手术的目的就是做血管成形术，否则就没有必要开胸，但是人家不包括了，所以，这一条相当于没有保，因为自相矛盾，不可能做得到。(4)良性脑肿瘤：不包括垂体腺瘤、脑囊肿、肉芽肿、脑动静脉畸形、听神经瘤、脑膜和脊髓肿瘤……
医生解释：我所知道的良性的脑肿瘤只有上述不包括的这几种，除此之外不知道还有其他的什么良性脑肿瘤。
保险条款连医生都难看懂
根据网友的描述，记者找到了一个由某人寿保险公司于几个月前刚刚推出的《某重大疾病保险条款》，这个险种对包括急性心肌梗塞、脑中风、恶性肿瘤、急性重症肝炎等29种大病进行保险。就条款中的内容，记者来到北京市西城区医保中心，请医疗保险审核员高明强先生就保单中的部分条款做一简单的点评。
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对“急性心肌梗塞”，条款规定其诊断必须同时具备下列三个条件：一是进行性的和特征性的心电图异常变化显示急性心肌坏死；二是血清心肌酶活力异常增高；三是剧烈持久的胸骨后疼痛症状。心绞痛不属于本合同所说的急性心肌梗塞。对此，高明强的解释是：不是所有急性心肌梗塞的患者都能同时符合上述三项条件，大部分病人只符合其中一个或是两个条件，而且对急性心肌梗塞患者的抢救需要争分夺秒，多数病人也来不及做这么多检查。因此，他认为条款过于绝对化。这就是说，在正常的情况下，多数急性心肌梗塞的患者是得不到理赔的。
对“急性重症肝炎”的诊断，条款也规定必须包括全部4个条件：一是肝脏急速萎缩；二是坏死区域涵盖整个肝叶，只存留胶原网状结构；三是肝功能检验急速异常的退化；四是肝性脑病。高明强解释，和急性心肌梗塞一样，不是所有的病人都能全部符合上述4项标准，病人一般只具备其中的一两项条件。就是说，买了这一保险后，患了急性重症肝炎的病人，一般情况下也很难得到理付。
如此看来，网友的话并非全无根据。
, 百拇医药
中央财经大学保险系主任郝演苏认为，现有的商业医疗保险市场还不成熟、不规范，缺乏统一的标准。“对同一种疾病的解释，各保险公司都不一样：有的被描述为‘由于心脏引起的’，有的则说是‘由于心脏导致的’，这两种说法在医学上的标准是不一样的。”改善这种现状，各保险公司首先应该“实现健康保险主要合同条款的标准化”，“针对主要病种的医学解释应该是统一的”。有了这个标准后，老百姓购买保险时就容易选择了。
但风险是无处不在的，郝演苏强调，购买商业保险在现有情况下仍然是必要的。“中国现在有七十余家保险公司，有些产品还是能起到保障作用的，但其中的各个条款表述是否科学准确，理论上就要货比七十家。”
而面对少则几页、多则几十页的保险条款，无论是专业医疗保险审核人员的高明强先生，还是北京大学器官移植中心主任李书隽教授这样的医学专家，都表示不能全部看懂。多数保险公司对所定条款都有意地写得隐晦、含糊不清，这是商业保险条款的一大特点。高明强先生和李书隽教授都认为，除非是律师或是专业人士，一般人很难看懂。因此，购买商业保险，若想将条款全部的内容搞清楚、若想购买者权益得到保障，单靠个人的力量是远远不够的。李书隽教授对记者说，从前他所在的美国某大学，就固定与某大保险公司签有协议为职员买保险。“大学里有的是律师和医学专家，可以更好地把关。而保险公司与大学这样专家云集的单位签协议，也会更加规范。”
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买医疗保险要会“淘”
连医生也说不清楚的条款，消费者又该如何选择呢？
现实情况是，老百姓买商业医疗保险时，多数都是听推销员的宣传，而没有看到实际的条款，而等到实际条款拿到时又看不懂。因此，有人认为，现有的大病保险其实就是“死亡保险”。因为如果病症与各保险公司规定的各项条款符合，那么得病的人基本上已趋濒死状态，与当时购买的初衷相悖。即使得到了赔付金，这笔钱也只能作为“抚恤金”或遗产留给后人，而对病人本身的治疗则没有任何实质意义。
有20多年在美国工作经历的李书隽教授说，从本质上讲，商业保险公司是营利性机构，而非社会福利机构。营利就要保证公司赚钱，公司为保护自己，保险的条款一定是经过精心设计的，所以，人们在选购商业医疗保险时要会“淘”，具体有两招办法：第一，个人最好不要去购买商业
医疗保险，因为这样做的危险性比较大。“在美国，商业医疗保险通常是由单位集体为员工购买。因为单位有能力请律师或是通过其他方式，选择一家可靠的、大型的保险公司。”如果个人想买商业医疗保险，那么也一定要请一位律师或是懂得保险条款的人来把把关。
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第二，千万不能贪图小便宜。比如同样都承诺患了癌症可以理赔，一家的保费是500元，另一家的保费是200元，于是买了200元的那种。可是，等真的患了癌症，这才发现条款的附加说明中有规定：一定要有癌症病理报告才能得到理赔，而癌症的病理报告只有手术后才能做出，如果是早期或是不打算手术，那么对不起，这笔保费肯定是得不到了。另外，小公司的资信情况不明，几年后宣布破产或是找不到了，那么这几年的保费也就白交了。
高明强先生建议：“想购买商业医疗保险的人，先要看看所买保险的条款是不是通俗易懂，如果看都看不明白，最好谨慎；在听业务员介绍，沉醉于头头是道的好处中时，最好别忘记也问问条款不利的方面，即在哪些情况下不能得到赔付。将这些情况了解到，可以权衡利弊。而最为重要的是，应综合考虑自己的经济实力，连平常看病交费都比较拮据的人，没必要参加商业医疗保险。”
在商业医疗保险条款中，因为信息是不对等的，而条款的解释权又通常由保险公司自己掌握，所以极容易形成“霸王条款”。高明强认为，对保险公司出台的条款，政府应该组织相应的听证会，让条款透明起来，让百姓看明白。商业医疗保险作为我国社会医疗保障的重要补充，在满足不同医疗需求方面起着重要的作用，只是目前处于起步阶段，政府应加强管理，使其能扬长避短。, http://www.100md.com