急性呼吸窘迫综合征治疗进展
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)07-1011-03
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者多无呼衰的原始心肺疾病，而是在遭受肺内或肺外严重伤害与病因袭击后，数小时至数十小时内迅速发展起来的进行性呼吸困难，表现为呼吸窘迫，呼吸>28～40次/min，一般治疗不能纠正其顽固性低氧血症。
众所周知，ARDS的病因十分复杂，不论何种原因所致，其造成的肺病理生理损害极其相似。病生特点:(1)肺泡通气/血流比例失调;(2)肺顺应性降低;(3)弥散功能障碍;(4)肺泡通气量减少。肺损害包括肺微循环障碍、通透性增加、肺水肿、肺泡表面活性物质代谢障碍、肺泡萎陷实变、通气和换气功能受阻。ARDS病人的死亡率很高，严重威胁病人生命。30多年来人们对ARDS的防治做了大量的临床研究。
20世纪80年代ARDS的治疗主张早期应用甲基强的松龙，静滴PGE 1 ，患者的存活率不见上升。90年代有人主张ARDS早期应用气化的人工合成肺泡表面活性物质，脓毒血症用抗内毒素IgG单克隆抗体等，患者的死亡率也未见明显下降 [1] 。在ARDS的治疗问题上存在许多争议。现就目前关于ARDS治疗中的争议及新进展概述如下。
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ARDS疗效的临床评价 [2] (略)
1 机械通气
呼气末气道内正压通气(PEEP)、持续气道内正压通气(CPAP)、高频通气(HFV)，人工膜肺等是治疗ARDS常用的通气方式，尤其是PEEP常被临床所采用。PEEP能保留自主呼气时的气道内负压，既可促进腔静脉回流，又可减轻右心室负荷。PEEP还可保留呼气末期气道内正压，防止终末气道过早闭缩，在提高功能余气量(FRC)的同时，也减少了闭合气量。关于ARDS机械通气时，究竟潮气量(V T )大还是V T 小有利于ARDS的治疗 [3] ，尚存在着争议。
正常成人维持生理需要的V T 为7～8ml/kg。但ARDS病人机械通气时为了维持PaCO 2和pH值在正常范围，常将V T 加大至10～15ml/kg。大量的研究资料表明，如此大的V T 易致肺损伤 [4] ，而最终影响机械通气的疗效。因而曾有人提出容许性高碳酸血症通气 [5] ，即小V T 通气模式，以轻度酸中毒作为代价，来避免呼吸机引起的肺损伤。理论上轻中度呼酸PaCO 2 ≤10.7kPa，pH≥7.15 [6] 生理影响较小且可逆。有些临床研究证实:容许性高碳酸血症通气确实能降低ARDS患者死亡率，但也有一些相反结论的报道。据美国Johns Hopkins [2] 大学等10个ICU861例ARDS患者，应用6ml/kg和12ml/kg两种不同的V T行机械通气进行对比观察，其它治疗基本相同(小V T 组适当增快呼吸频率或适当应用NaHCO 3 提高pH值，以达PaCO 2 接近正常)，结果显示:小V T 组机械通气ARDS患者死亡率为31%，显著低于大V T 组机械通气患者死亡率(39.8%)。该项研究为临床救治ARDS病人提供了一定的依据。
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液体通气(LV)是一种新型通气模式，1989年Greenspan首次用LV治疗早产儿严重呼吸窘迫取得一定疗效 [7] 。LV就是将相当于肺功能残气量的氟碳液经气管直接注入肺内，然后接常规呼吸机通气，该通气也称部分液体通气(PLV)。PLV实现了LV与常规通气的接轨，是LV研究的一大突破。氟碳液是一种无色惰性液体，具有低表面张力，有充分的携带O 2 和CO 2 的能力。LV时通过液—液界面代替正常的气—液界面，减少肺泡表面张力，可改善通气/血流比值，降低气道峰压，减少气压伤，同时具有肺灌洗和抗炎作用，可望作为ARDS超常规治疗的有效手段。
2 利尿剂的应用
ARDS病人初期肺比正常时增重，以微循环障碍为主。病理改变分三个阶段:(1)渗出期:形成水肿、出血、微血栓;(2)增生期:透明膜形成;(3)纤维化形成期。突出地反映在肺动脉高压，肺循环和支气管系的灌流显著减少，血管内容物渗漏，间质水肿，肺泡表面活性物质更迭障碍，淋巴引流不畅，肺泡萎陷，使肺内分流增加。胸部平片显示双侧肺浸润，临床有肺水肿的表现。动物实验证实 [2] ，渗透性肺水肿的水量与静水压相关，但与低氧血症的程度并无相关性。一些学者发现最终存活的ARDS病人体重逐渐下降，而最终死亡的ARDS病人则体重增加，肺动脉嵌压下降25%的病人存活率明显增加，认为利尿有利于减轻肺水肿，改善肺功能，因而主张ARDS病人应该用利尿剂。但是利尿剂可能会降低循环血容量，减少心输出量和氧的输送，易致肾功能不全，肾衰是ARDS病人死亡的主要原因之一。其次ARDS病人多伴有休克，利尿可能会加重休克。肺水肿并不一定影响氧合和ARDS病人愈后，但进一步的器官衰竭，显然要影响ARDS病人的治疗结果，因而有些学者不主张应用利尿剂。
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究竟ARDS病人是否适宜应用利尿剂，要根据病人的病情变化来确定。利尿时要密切关注循环改变，若伴有低血压或休克时，应慎用利尿剂。休克得到纠正后，适当应用利尿剂减轻肺水肿，有利于改善肺功能，对ARDS病人的康复有益。
3 控制输液
ARDS病人的主要病理改变在肺，由于肺毛细血管渗透性增加，肺间质水肿而导致肺水肿。在ARDS病人的液体治疗方面，究竟是输胶体液合理还是输晶体液合理，至今仍存在着争议。主张输胶体液的学者认为 [2] :输少量的胶体液能达到扩容的目的，输白蛋白还可提高血中蛋白质的水平，增加胶体渗透压。至于白蛋白是否能渗透至肺间质而加重肺水肿一直存在着争议。因而有些学者认为临床除非担心输液过多而选用胶体液，否则常规选择输胶体液并无足够的证据。
4 药物治疗
4.1 大剂量皮质激素 近年关于皮质激素随机双盲研究发现 [8] ，早期ARDS病人用皮质激素并不能增加其存活率。晚期ARDS病人由于有纤维渗出，往往导致肺纤维化。肺间质胶原存在程度与炎症反应的程度、炎症反应存在的时间成正比，故建议在1周的机械支持仍不见改善后可用大剂量的皮质激素来治疗 [9] 。ARDS病人晚期死亡与肺纤维化和并发肺炎致脓毒症及MOF有关。皮质激素治疗的最大缺点是增加感染的危险，延迟伤口愈合，可能增加消化道出血。晚期ARDS病人用大剂量激素治疗的同时应该用大剂量抗生素，以防感染扩散。
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4.2 非类固醇抗炎药(NSAIDS) NSAIDS可抑制环氧合酶，减少TXA 2 和PGI 2 的合成，减少血小板聚集、白细胞溶酶体酶和氧自由基的产生。动物实验布洛芬(burprofen)可防止和减轻肺动脉高压，提高存活率 [10] 。burprofen用于ARDS的治疗报道不多，结论也不一致 [11] 。给ARDS患者注射消炎痛，可明显改善氧合和肺内分流率。
4.3 前列腺素E 1 (PGE 1 ) ARDS病人往往合并肺动脉高压，低氧血症。静注血管扩张剂可同时扩张所有的肺血管，包括未通气的肺部血管，导致肺内分流增加。PGE 1 选择性扩张肺血管可克服上述缺点。PGE 1 还具有抗炎、抑制吞噬细胞和巨噬细胞的活性、阻止氧自由基释放的作用。近年PGE 1 雾化吸入受到人们重视。
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Holcrkft发现静脉泵注30mg·kg -1 ·min -1 PGE 1[2] 可显著提高ARDS病人30天存活率。而另有学者随机对照实验发现同样剂量PGE 1 反而轻度增加死亡率。两作者均报道应用PGE 1 引起暂时性氧合恶化，可能是PGE 1 抑制缺氧性肺血管收缩的结果。
最近人们注意到脂质体PGE 1 的优点:(1)可单次静注，不像自由体PGE 1 需连续输注。(2)总剂量小。(3)脂质体结构可增加其抗中性细胞活性的效果 [12] 。
4.4 一氧化氮(NO) NO是一种特异性肺血管扩张剂，主要通过升高细胞内cGMP的水平来舒张血管，可改善肺泡通气/血流比值 [13] 。NO还可降低白介素-6和白介素-8的浓度，为促炎症反应的细胞因子。研究证实:小剂量NO(浓度从1～40ppm)可明显改善肺内氧合、降低肺内分流。迅速降低肺动脉高压 [14] ，是治疗ARDS很有前途的选择性扩肺血管药。但有些临床实验指出，有的ARDS病人吸入NO并不能改善PaCO 2 。同一个病人在每天的治疗中其反 应也不一样。值得注意的是当停止吸入NO时，肺动脉高压有反弹式的增加 [15] ，并反弹式的降低心输出量。NO很易与O 2 发生反应生成对肺有损害作用的NO 2[16] ，故用NO降低肺动脉高压时，要监测NO 2的浓度，同时回路内一定要有碱石灰吸收剂，吸收生成的NO 2 。最近研究表明:前列环素(PGI 2 )也可选择性降低肺动脉压，似乎是一个很有希望的药物 [17] ，但须注意PGI 2会引起低血压和出血。
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4.5 肺表面活性物质替代疗法 肺表面活性物质(PS)是由肺Ⅱ型细胞所分泌，在肺泡气液界面间起生理性减张作用 [18] 。由于ARDS病人内源性PS系统，常因大量蛋白漏出或炎性介质水肿液等使PS失活。应用外源性PS替代疗法，可补充内源性PS不足，其意义:(1)降低肺泡表面张力，提高肺顺应性;(2)复张萎陷的肺泡;(3)增加组织静水压，降低呼吸膜通透性，减轻肺水肿;(4)增加氧合，减少二氧化碳蓄积及低氧血症。另外，PS还具有氧自由基清除效应，抑制局部炎症介质的损伤性作用，PS还可调节巨噬细胞的氧化反应，抑制炎细胞TNF、IL等炎性介质的释放，对淋巴细胞，单核细胞有免疫抑制效应。
近几年对PS的肺内代谢进行了广泛研究 [19] ，发现损伤时肺泡内大、小聚合体发生异常改变，无功能的小聚合体增多，残存的大聚合体功能也低下。PS治疗可明显改变内源性PS的代谢。通常外源性PS有三种给药途径 [20] :(1)气管内持续滴入法;(2)气管内推注法;(3)雾化吸入法。据有关文献报道，外源性PS替代疗法确实能降低ARDS患者的病死率[21] ，是治疗ARDS的一种新的有效药物。但是，值得指出的是，在ARDS出现肺纤维化或终末期，使用PS则效果欠佳。
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4.6 NF-kB靶向治疗 ARDS是全身炎症反应综合征在肺部的表现，严重者可致多脏器功能障碍，甚至多系统器官衰竭。近几年，在炎症信号传导领域的研究取得重大突破，如Toll受体的发现，MARK通路的初步阐明，NF-kB活性调控机制及免疫细胞凋亡机理的认识，涉及到从胞膜-胞质-胞核信号全过程，进入了细胞内信号和细胞周期性调控的新阶段。NF-kB除了能介导多种炎性介质的转录表达，还通过调控凋亡相关的重要基因表达，参与细胞凋亡的调控。当NF-kB激活时，可抑制细胞凋亡，并延长细胞生存周期。
实验证明 [22] ，ARDS病人的中性粒细胞凋亡延迟，肺内数量增多的中性粒细胞激活并产生大量氧自由基和炎性介质。用失血或内毒素所致急性肺损伤的实验模型也证明 [23] ，NF-kB活性在肺内明显增强，但未见外周血中性粒细胞受抑。ARDS病人NF-kB激活致肺内炎性中性粒细胞凋亡受抑，可能是肺部炎症反应过程延长的原因之一。因此，ARDS病人使用NF-kB靶向治疗可有两个益处:(1)抑制NF-kB介导的多种炎性介质的表达，减少其对肺部及其它脏器的损害;(2)抑制NF-kB介导的免疫细胞抗凋亡作用，使炎性中性粒细胞数量减少和作用减弱。
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4.7 免疫疗法 TNF在ARDS的发病中起重要作用，与ARDS的严重性和死亡率有关。给ARDS患者注射抗TNF抗体，可升高血压、改善心功能和动脉血氧合 [24] 。循环血中TNF受体可与炎症介质TNF结合，使TNF灭活，阻断TNF的作用 [25] 。抗TNF抗体的免疫疗法尚处在研究阶段。
5 ARDS今后的研究方向
1997年3月在德国布鲁塞尔召开 [3] ，由欧洲急救医学协会与美国胸腔学会联合主办的急性肺损伤讨论会上，交流了ARDS基础研究和临床研究方面的进展，并指出了今后主要研究方向。认为多中心联合研究是评价ARDS疗效的重要手段，但是联合研究ARDS应采用共同的诊断标准，以避免研究结果的差异。如能找到阻断炎症反应关键环节的方法，则可能明显改善ARDS的疗效。当前急需解决的问题是找到能反映患者有发展成ARDS危险的可能指标。
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参考文献
1 文亮.ARDS治疗的进展.国外医学·麻醉与复苏分册，1997，18(1):13.
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6 王志萍.机械性通气应用允许性高碳酸血症的耐受性研究.国外医学·麻醉与复苏分册，1996，17(5):257.
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7 杨天德.液体通气的研究概况.国外医学·麻醉与复苏分册，1996，17(4):231.
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18 李军.肺表面活性物质替代疗法进展.国外医学·麻醉与复苏分册，1997，18(6):357.
19 Ikegami M.Am Rev Respir Dis，1993，148:837.
20 Gilliard M.Am Rev Respir Dis，1990，141:743.
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21 Takashi U.J Appl physiol，1994，76:45.
22 Parsey Mv，Tuder R，Abraham E.Neutrophils are major contributors to intraparethymal lung IL-lexpression after hemorrhage and endotoxemiˉa.J Immunol，1998，160:1007-1013.
23 Parsey Mv，kaneko D，Shender R，et al.Neutrophil apoptosis in the hung after hemorrhage or endotoxemia.Apoptoxemia;apoptosis and miˉgration are independen of IL-1.Clin Immunol，1999，91:219-225.
24 Exley AR.Lancet，1990，1275.
25 Van Zee Kj.Pro Natl Aead Sci，1992，89:48.
作者单位:335000江西鹰潭解放军第184医院麻醉科
(编辑 张璇), 百拇医药(魏教华)
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者多无呼衰的原始心肺疾病，而是在遭受肺内或肺外严重伤害与病因袭击后，数小时至数十小时内迅速发展起来的进行性呼吸困难，表现为呼吸窘迫，呼吸>28～40次/min，一般治疗不能纠正其顽固性低氧血症。
众所周知，ARDS的病因十分复杂，不论何种原因所致，其造成的肺病理生理损害极其相似。病生特点:(1)肺泡通气/血流比例失调;(2)肺顺应性降低;(3)弥散功能障碍;(4)肺泡通气量减少。肺损害包括肺微循环障碍、通透性增加、肺水肿、肺泡表面活性物质代谢障碍、肺泡萎陷实变、通气和换气功能受阻。ARDS病人的死亡率很高，严重威胁病人生命。30多年来人们对ARDS的防治做了大量的临床研究。
20世纪80年代ARDS的治疗主张早期应用甲基强的松龙，静滴PGE 1 ，患者的存活率不见上升。90年代有人主张ARDS早期应用气化的人工合成肺泡表面活性物质，脓毒血症用抗内毒素IgG单克隆抗体等，患者的死亡率也未见明显下降 [1] 。在ARDS的治疗问题上存在许多争议。现就目前关于ARDS治疗中的争议及新进展概述如下。
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ARDS疗效的临床评价 [2] (略)
1 机械通气
呼气末气道内正压通气(PEEP)、持续气道内正压通气(CPAP)、高频通气(HFV)，人工膜肺等是治疗ARDS常用的通气方式，尤其是PEEP常被临床所采用。PEEP能保留自主呼气时的气道内负压，既可促进腔静脉回流，又可减轻右心室负荷。PEEP还可保留呼气末期气道内正压，防止终末气道过早闭缩，在提高功能余气量(FRC)的同时，也减少了闭合气量。关于ARDS机械通气时，究竟潮气量(V T )大还是V T 小有利于ARDS的治疗 [3] ，尚存在着争议。
正常成人维持生理需要的V T 为7～8ml/kg。但ARDS病人机械通气时为了维持PaCO 2和pH值在正常范围，常将V T 加大至10～15ml/kg。大量的研究资料表明，如此大的V T 易致肺损伤 [4] ，而最终影响机械通气的疗效。因而曾有人提出容许性高碳酸血症通气 [5] ，即小V T 通气模式，以轻度酸中毒作为代价，来避免呼吸机引起的肺损伤。理论上轻中度呼酸PaCO 2 ≤10.7kPa，pH≥7.15 [6] 生理影响较小且可逆。有些临床研究证实:容许性高碳酸血症通气确实能降低ARDS患者死亡率，但也有一些相反结论的报道。据美国Johns Hopkins [2] 大学等10个ICU861例ARDS患者，应用6ml/kg和12ml/kg两种不同的V T行机械通气进行对比观察，其它治疗基本相同(小V T 组适当增快呼吸频率或适当应用NaHCO 3 提高pH值，以达PaCO 2 接近正常)，结果显示:小V T 组机械通气ARDS患者死亡率为31%，显著低于大V T 组机械通气患者死亡率(39.8%)。该项研究为临床救治ARDS病人提供了一定的依据。
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液体通气(LV)是一种新型通气模式，1989年Greenspan首次用LV治疗早产儿严重呼吸窘迫取得一定疗效 [7] 。LV就是将相当于肺功能残气量的氟碳液经气管直接注入肺内，然后接常规呼吸机通气，该通气也称部分液体通气(PLV)。PLV实现了LV与常规通气的接轨，是LV研究的一大突破。氟碳液是一种无色惰性液体，具有低表面张力，有充分的携带O 2 和CO 2 的能力。LV时通过液—液界面代替正常的气—液界面，减少肺泡表面张力，可改善通气/血流比值，降低气道峰压，减少气压伤，同时具有肺灌洗和抗炎作用，可望作为ARDS超常规治疗的有效手段。
2 利尿剂的应用
ARDS病人初期肺比正常时增重，以微循环障碍为主。病理改变分三个阶段:(1)渗出期:形成水肿、出血、微血栓;(2)增生期:透明膜形成;(3)纤维化形成期。突出地反映在肺动脉高压，肺循环和支气管系的灌流显著减少，血管内容物渗漏，间质水肿，肺泡表面活性物质更迭障碍，淋巴引流不畅，肺泡萎陷，使肺内分流增加。胸部平片显示双侧肺浸润，临床有肺水肿的表现。动物实验证实 [2] ，渗透性肺水肿的水量与静水压相关，但与低氧血症的程度并无相关性。一些学者发现最终存活的ARDS病人体重逐渐下降，而最终死亡的ARDS病人则体重增加，肺动脉嵌压下降25%的病人存活率明显增加，认为利尿有利于减轻肺水肿，改善肺功能，因而主张ARDS病人应该用利尿剂。但是利尿剂可能会降低循环血容量，减少心输出量和氧的输送，易致肾功能不全，肾衰是ARDS病人死亡的主要原因之一。其次ARDS病人多伴有休克，利尿可能会加重休克。肺水肿并不一定影响氧合和ARDS病人愈后，但进一步的器官衰竭，显然要影响ARDS病人的治疗结果，因而有些学者不主张应用利尿剂。
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究竟ARDS病人是否适宜应用利尿剂，要根据病人的病情变化来确定。利尿时要密切关注循环改变，若伴有低血压或休克时，应慎用利尿剂。休克得到纠正后，适当应用利尿剂减轻肺水肿，有利于改善肺功能，对ARDS病人的康复有益。
3 控制输液
ARDS病人的主要病理改变在肺，由于肺毛细血管渗透性增加，肺间质水肿而导致肺水肿。在ARDS病人的液体治疗方面，究竟是输胶体液合理还是输晶体液合理，至今仍存在着争议。主张输胶体液的学者认为 [2] :输少量的胶体液能达到扩容的目的，输白蛋白还可提高血中蛋白质的水平，增加胶体渗透压。至于白蛋白是否能渗透至肺间质而加重肺水肿一直存在着争议。因而有些学者认为临床除非担心输液过多而选用胶体液，否则常规选择输胶体液并无足够的证据。
4 药物治疗
4.1 大剂量皮质激素 近年关于皮质激素随机双盲研究发现 [8] ，早期ARDS病人用皮质激素并不能增加其存活率。晚期ARDS病人由于有纤维渗出，往往导致肺纤维化。肺间质胶原存在程度与炎症反应的程度、炎症反应存在的时间成正比，故建议在1周的机械支持仍不见改善后可用大剂量的皮质激素来治疗 [9] 。ARDS病人晚期死亡与肺纤维化和并发肺炎致脓毒症及MOF有关。皮质激素治疗的最大缺点是增加感染的危险，延迟伤口愈合，可能增加消化道出血。晚期ARDS病人用大剂量激素治疗的同时应该用大剂量抗生素，以防感染扩散。
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4.2 非类固醇抗炎药(NSAIDS) NSAIDS可抑制环氧合酶，减少TXA 2 和PGI 2 的合成，减少血小板聚集、白细胞溶酶体酶和氧自由基的产生。动物实验布洛芬(burprofen)可防止和减轻肺动脉高压，提高存活率 [10] 。burprofen用于ARDS的治疗报道不多，结论也不一致 [11] 。给ARDS患者注射消炎痛，可明显改善氧合和肺内分流率。
4.3 前列腺素E 1 (PGE 1 ) ARDS病人往往合并肺动脉高压，低氧血症。静注血管扩张剂可同时扩张所有的肺血管，包括未通气的肺部血管，导致肺内分流增加。PGE 1 选择性扩张肺血管可克服上述缺点。PGE 1 还具有抗炎、抑制吞噬细胞和巨噬细胞的活性、阻止氧自由基释放的作用。近年PGE 1 雾化吸入受到人们重视。
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Holcrkft发现静脉泵注30mg·kg -1 ·min -1 PGE 1[2] 可显著提高ARDS病人30天存活率。而另有学者随机对照实验发现同样剂量PGE 1 反而轻度增加死亡率。两作者均报道应用PGE 1 引起暂时性氧合恶化，可能是PGE 1 抑制缺氧性肺血管收缩的结果。
最近人们注意到脂质体PGE 1 的优点:(1)可单次静注，不像自由体PGE 1 需连续输注。(2)总剂量小。(3)脂质体结构可增加其抗中性细胞活性的效果 [12] 。
4.4 一氧化氮(NO) NO是一种特异性肺血管扩张剂，主要通过升高细胞内cGMP的水平来舒张血管，可改善肺泡通气/血流比值 [13] 。NO还可降低白介素-6和白介素-8的浓度，为促炎症反应的细胞因子。研究证实:小剂量NO(浓度从1～40ppm)可明显改善肺内氧合、降低肺内分流。迅速降低肺动脉高压 [14] ，是治疗ARDS很有前途的选择性扩肺血管药。但有些临床实验指出，有的ARDS病人吸入NO并不能改善PaCO 2 。同一个病人在每天的治疗中其反 应也不一样。值得注意的是当停止吸入NO时，肺动脉高压有反弹式的增加 [15] ，并反弹式的降低心输出量。NO很易与O 2 发生反应生成对肺有损害作用的NO 2[16] ，故用NO降低肺动脉高压时，要监测NO 2的浓度，同时回路内一定要有碱石灰吸收剂，吸收生成的NO 2 。最近研究表明:前列环素(PGI 2 )也可选择性降低肺动脉压，似乎是一个很有希望的药物 [17] ，但须注意PGI 2会引起低血压和出血。
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4.5 肺表面活性物质替代疗法 肺表面活性物质(PS)是由肺Ⅱ型细胞所分泌，在肺泡气液界面间起生理性减张作用 [18] 。由于ARDS病人内源性PS系统，常因大量蛋白漏出或炎性介质水肿液等使PS失活。应用外源性PS替代疗法，可补充内源性PS不足，其意义:(1)降低肺泡表面张力，提高肺顺应性;(2)复张萎陷的肺泡;(3)增加组织静水压，降低呼吸膜通透性，减轻肺水肿;(4)增加氧合，减少二氧化碳蓄积及低氧血症。另外，PS还具有氧自由基清除效应，抑制局部炎症介质的损伤性作用，PS还可调节巨噬细胞的氧化反应，抑制炎细胞TNF、IL等炎性介质的释放，对淋巴细胞，单核细胞有免疫抑制效应。
近几年对PS的肺内代谢进行了广泛研究 [19] ，发现损伤时肺泡内大、小聚合体发生异常改变，无功能的小聚合体增多，残存的大聚合体功能也低下。PS治疗可明显改变内源性PS的代谢。通常外源性PS有三种给药途径 [20] :(1)气管内持续滴入法;(2)气管内推注法;(3)雾化吸入法。据有关文献报道，外源性PS替代疗法确实能降低ARDS患者的病死率[21] ，是治疗ARDS的一种新的有效药物。但是，值得指出的是，在ARDS出现肺纤维化或终末期，使用PS则效果欠佳。
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4.6 NF-kB靶向治疗 ARDS是全身炎症反应综合征在肺部的表现，严重者可致多脏器功能障碍，甚至多系统器官衰竭。近几年，在炎症信号传导领域的研究取得重大突破，如Toll受体的发现，MARK通路的初步阐明，NF-kB活性调控机制及免疫细胞凋亡机理的认识，涉及到从胞膜-胞质-胞核信号全过程，进入了细胞内信号和细胞周期性调控的新阶段。NF-kB除了能介导多种炎性介质的转录表达，还通过调控凋亡相关的重要基因表达，参与细胞凋亡的调控。当NF-kB激活时，可抑制细胞凋亡，并延长细胞生存周期。
实验证明 [22] ，ARDS病人的中性粒细胞凋亡延迟，肺内数量增多的中性粒细胞激活并产生大量氧自由基和炎性介质。用失血或内毒素所致急性肺损伤的实验模型也证明 [23] ，NF-kB活性在肺内明显增强，但未见外周血中性粒细胞受抑。ARDS病人NF-kB激活致肺内炎性中性粒细胞凋亡受抑，可能是肺部炎症反应过程延长的原因之一。因此，ARDS病人使用NF-kB靶向治疗可有两个益处:(1)抑制NF-kB介导的多种炎性介质的表达，减少其对肺部及其它脏器的损害;(2)抑制NF-kB介导的免疫细胞抗凋亡作用，使炎性中性粒细胞数量减少和作用减弱。
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4.7 免疫疗法 TNF在ARDS的发病中起重要作用，与ARDS的严重性和死亡率有关。给ARDS患者注射抗TNF抗体，可升高血压、改善心功能和动脉血氧合 [24] 。循环血中TNF受体可与炎症介质TNF结合，使TNF灭活，阻断TNF的作用 [25] 。抗TNF抗体的免疫疗法尚处在研究阶段。
5 ARDS今后的研究方向
1997年3月在德国布鲁塞尔召开 [3] ，由欧洲急救医学协会与美国胸腔学会联合主办的急性肺损伤讨论会上，交流了ARDS基础研究和临床研究方面的进展，并指出了今后主要研究方向。认为多中心联合研究是评价ARDS疗效的重要手段，但是联合研究ARDS应采用共同的诊断标准，以避免研究结果的差异。如能找到阻断炎症反应关键环节的方法，则可能明显改善ARDS的疗效。当前急需解决的问题是找到能反映患者有发展成ARDS危险的可能指标。
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作者单位:335000江西鹰潭解放军第184医院麻醉科
(编辑 张璇), 百拇医药(魏教华)