中西医结合保守治疗异位妊娠43例临床分析
【摘要】 目的 通过观察氨甲喋呤(MTX)肌肉注射配合中药治疗异位妊娠疗效及安全性，探讨其应用适应证和监测指标。方法 注射MTX50mg/m 2 。根据血hCG下降情况重复应用2～3次，配合中药异位妊娠方，每日1次，煎服。给药后记录患者自觉症状和生命体征的变化，定时进行血β-hCG水平监测和B超检查观察直至正常。结果 39例保守治疗成功，成功率达90.7%。结论 严密观察下本法可适用于某些过去认为不宜MTX治疗的异位妊娠，血hCG水平及其动态变化可作为重复注射和剖腹探查的指标。
关键词 异位妊娠 药物治疗 血β-hCG
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)06-0869-02
异位妊娠是妇科常见病，其发病率有不断上升的趋势，如何选择创伤小的治疗方法，如何较好地保留育龄妇女的生育功能，成为广大医务工作者面临的一个问题。MTX治疗异位妊娠有关报道成功率达85.9%，副作用少。本文应用MTX配合中药治疗异位妊娠成功率达90.7%，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 研究对象 1999年1月～2001年12月本院妇产科就诊的异位妊娠患者中，有43例接受MTX配合中药保守治疗。本组患者异位妊娠符合妇产科学第五版的诊断标准，治疗适应证是:(1)病变早期尚未流产或破裂者。(2)已流产或破裂者，但一般情况尚好者，血压、脉搏稳定，无明显活动性内出血者。(3)肝、肾功能正常，白细胞计数>4.0×10 9 /L。血小板>100×10 9 /L。(4)治疗前把可能发生的毒副反应和剖腹探查等后果，告知患者和家属，签字同意后予以药物保守治疗观察。
1.2 一般资料 患者年龄18～38岁，平均29岁。孕次1～4次。初次怀孕20例。入院时无明显停经史6例，占13.95%，有停经史37例占86.05%，停经时间为(56±3)天。20例有下腹疼痛病史占46.51%，38例患者有不规则阴道出血病史占88.37%。治疗前血β-hCG水平为49.49～2786.46IU/L，43例经B超证实宫内无妊娠囊，而附件区有包块。31例行诊剖病理报告:见蜕膜，未见绒毛，腺上皮呈A-S反应。
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1.3 用药方法和疗效观察 所有满足条件的患者按50mg/m 2 肌肉注射MTX，用药第2、5、8、11天测血β-hCG，根据血β-hCG下降情况重复给药2～3次，MTX总量不超过200mg/m 2 。应用MTX肌肉注射后次日加用中药异位妊娠方加味，无包块者用Ⅰ号方:丹参9g，桃仁9g，元胡9g，赤芍9g，B超提示有心管搏动者加蜈蚣2条。有包块者应用宫外孕Ⅱ号方:丹参9g，赤芍9g，桃仁9g，三棱4g，莪术4g，蜈蚣2条，每日1剂水煎服。用药后严密观察腹痛及阴道出血、肛门坠胀等表现，每日测血压、脉搏4次。4～7天检查血常规、血小板计数及肝肾功能，1周复查B超，若患者未诉明显腹痛，血β-hCG下降>50%，包块无明显增大，考虑带中药出院，保持电话联系。对有生育要求者，嘱其出院3个月左右来院行输卵管通畅试验。若注射MTX2次后血β-hCG下降不明显反而上升，或出现腹痛加剧则为无效，应及时行剖腹探查术。
1.4 疗效判断标准 近期有效:腹痛消失，月经恢复，2～3个月内血β-hCG水平正常，包块消失。远期有效:输卵管通畅试验正常。
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1.5 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 成功与失败 本组43例接受治疗的患者中39例成功，成功率为90.7%。4例失败均经剖腹探查术，失败4例中3例为输卵管妊娠破裂，1例为输卵管妊娠流产，此4例均出现明显的腹痛而行剖腹探查术。将成功病例和失败病例的某些因素对比分析，发现失败组hCG高，用药后血hCG水平下降缓慢。见表1。
表1 MTX配合中药治疗成功组和失败组中相关因素分析 (略)
2.2 疗效观察和指标监测结果 患者腹痛消失和阴道出血停止时间范围波动较大，短者3～5天，长者为45～50天，其中71.79%患者在1个月左右恢复月经。绝大多数患者(占66.67%)在前1～3个月经量比平时多，大约有1～2 倍，首次用药至血hCG下降>50%约需7天左右，降至正常需要(15.5±5)天，短者6天，长者36天。腹部B超追踪包块消失最短20天，最长达72天，住院天数最短7天，最长38天，平均(12±4)天。随诊3个月16例要求生育者12例行输卵管通畅试验，其中10例示通畅占83.33%。
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3 讨论
由于血hCG水平测定、B超显像及腹腔镜的广泛应用，使异位妊娠早期诊断提高，从而为保守性手术和药物治疗创造了条件。目前人们重视了MTX在异位妊娠方面的作用，有文献报道在腹腔镜、宫腔镜、B超引导下，MTX局部用药，能提高成功率，降低副作用 [1，2]，但因这些辅助设备价格昂贵，技术性高，难以在基层推广应用，也有报道单次注射MTX治疗宫外孕成功率达85.9% [3] ，副作用小，备受重视，但多数研究要求有一定的适应证，又限制其适用范围 [4] ，本组治疗观察发现MTX配合中药治疗异位妊娠，效果好，达90.7%，副反应小，缩短了血hCG转阴时间，住院时间短，提高成功率，而且通过对疗效监测指标的动态观察，扩展了异位妊娠药物治疗的适应证。
本组治疗成功病例中有包括异位妊娠包块直径>5.0cm及血hCG>2000IU/L的病例，所以我们认为在严密监护条件下，该法可用于某些过去认为不适宜MTX治疗的异位妊娠。
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通过对本组失败病例的分析发现，用药后出现不缓解的剧烈腹痛，尤其是用药前血β-hCG水平高的病例，应警惕异位妊娠破裂或流产致明显的腹腔出血的可能，可作剖腹探查指标，但应与MTX注射后出现的刺激症状或胚胎死亡妊娠产物与输卵管分离排出而产生的症状鉴别，后者以腹坠胀为主，且未经处理3～5天会自然消退。
MTX注射配合中药治疗，在MTX药物已干扰滋养细胞DNA合成促使胚胎停止发育死亡的情况下，中药使用能改善局部血循环并通过杀胎药物作用，进一步继续阻止滋养细胞及胚胎生长，并在活血化瘀作用下，有利于包块吸收，明显提高有效率。本组有效率达90.7%，两者药物 治疗均不破坏输卵管腔组织及其本身的修复功能，为需保留生育功能的患者带来希望，从本组随诊资料看出，输卵管通畅可达83.3%。
总之，MTX注射配合中药治疗方法简单，可靠且疗效显著，有效率高，能明显缩短血β-hCG恢复至正常水平的天数，从而缩短住院的天数，减轻病人的经济负担，无副作用，在异位妊娠早期诊断的前提下，其应用前景更为广阔，有可能成为异位妊娠的首选治疗方案。
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参考文献
1 连利娟.早期异位妊娠的诊断和治疗.中华妇产科杂志，1995，30:45.
2 常立达.异位妊娠的诊断和治疗进展.国外医学妇产科分册，1994，21:250.
3 刘妹风，朗景和，黄爱丽.MTX单次肌肉注射治疗异位妊娠.中华妇产科杂志，1996，31:490.
4 龙昭玲，李克湖.现代中西医结合实用妇产科手册.长沙:湖南科学技术出版社，1996，51.
(编辑 于少伟), 百拇医药(吴玉治)
关键词 异位妊娠 药物治疗 血β-hCG
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)06-0869-02
异位妊娠是妇科常见病，其发病率有不断上升的趋势，如何选择创伤小的治疗方法，如何较好地保留育龄妇女的生育功能，成为广大医务工作者面临的一个问题。MTX治疗异位妊娠有关报道成功率达85.9%，副作用少。本文应用MTX配合中药治疗异位妊娠成功率达90.7%，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 研究对象 1999年1月～2001年12月本院妇产科就诊的异位妊娠患者中，有43例接受MTX配合中药保守治疗。本组患者异位妊娠符合妇产科学第五版的诊断标准，治疗适应证是:(1)病变早期尚未流产或破裂者。(2)已流产或破裂者，但一般情况尚好者，血压、脉搏稳定，无明显活动性内出血者。(3)肝、肾功能正常，白细胞计数>4.0×10 9 /L。血小板>100×10 9 /L。(4)治疗前把可能发生的毒副反应和剖腹探查等后果，告知患者和家属，签字同意后予以药物保守治疗观察。
1.2 一般资料 患者年龄18～38岁，平均29岁。孕次1～4次。初次怀孕20例。入院时无明显停经史6例，占13.95%，有停经史37例占86.05%，停经时间为(56±3)天。20例有下腹疼痛病史占46.51%，38例患者有不规则阴道出血病史占88.37%。治疗前血β-hCG水平为49.49～2786.46IU/L，43例经B超证实宫内无妊娠囊，而附件区有包块。31例行诊剖病理报告:见蜕膜，未见绒毛，腺上皮呈A-S反应。
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1.3 用药方法和疗效观察 所有满足条件的患者按50mg/m 2 肌肉注射MTX，用药第2、5、8、11天测血β-hCG，根据血β-hCG下降情况重复给药2～3次，MTX总量不超过200mg/m 2 。应用MTX肌肉注射后次日加用中药异位妊娠方加味，无包块者用Ⅰ号方:丹参9g，桃仁9g，元胡9g，赤芍9g，B超提示有心管搏动者加蜈蚣2条。有包块者应用宫外孕Ⅱ号方:丹参9g，赤芍9g，桃仁9g，三棱4g，莪术4g，蜈蚣2条，每日1剂水煎服。用药后严密观察腹痛及阴道出血、肛门坠胀等表现，每日测血压、脉搏4次。4～7天检查血常规、血小板计数及肝肾功能，1周复查B超，若患者未诉明显腹痛，血β-hCG下降>50%，包块无明显增大，考虑带中药出院，保持电话联系。对有生育要求者，嘱其出院3个月左右来院行输卵管通畅试验。若注射MTX2次后血β-hCG下降不明显反而上升，或出现腹痛加剧则为无效，应及时行剖腹探查术。
1.4 疗效判断标准 近期有效:腹痛消失，月经恢复，2～3个月内血β-hCG水平正常，包块消失。远期有效:输卵管通畅试验正常。
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1.5 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 成功与失败 本组43例接受治疗的患者中39例成功，成功率为90.7%。4例失败均经剖腹探查术，失败4例中3例为输卵管妊娠破裂，1例为输卵管妊娠流产，此4例均出现明显的腹痛而行剖腹探查术。将成功病例和失败病例的某些因素对比分析，发现失败组hCG高，用药后血hCG水平下降缓慢。见表1。
表1 MTX配合中药治疗成功组和失败组中相关因素分析 (略)
2.2 疗效观察和指标监测结果 患者腹痛消失和阴道出血停止时间范围波动较大，短者3～5天，长者为45～50天，其中71.79%患者在1个月左右恢复月经。绝大多数患者(占66.67%)在前1～3个月经量比平时多，大约有1～2 倍，首次用药至血hCG下降>50%约需7天左右，降至正常需要(15.5±5)天，短者6天，长者36天。腹部B超追踪包块消失最短20天，最长达72天，住院天数最短7天，最长38天，平均(12±4)天。随诊3个月16例要求生育者12例行输卵管通畅试验，其中10例示通畅占83.33%。
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3 讨论
由于血hCG水平测定、B超显像及腹腔镜的广泛应用，使异位妊娠早期诊断提高，从而为保守性手术和药物治疗创造了条件。目前人们重视了MTX在异位妊娠方面的作用，有文献报道在腹腔镜、宫腔镜、B超引导下，MTX局部用药，能提高成功率，降低副作用 [1，2]，但因这些辅助设备价格昂贵，技术性高，难以在基层推广应用，也有报道单次注射MTX治疗宫外孕成功率达85.9% [3] ，副作用小，备受重视，但多数研究要求有一定的适应证，又限制其适用范围 [4] ，本组治疗观察发现MTX配合中药治疗异位妊娠，效果好，达90.7%，副反应小，缩短了血hCG转阴时间，住院时间短，提高成功率，而且通过对疗效监测指标的动态观察，扩展了异位妊娠药物治疗的适应证。
本组治疗成功病例中有包括异位妊娠包块直径>5.0cm及血hCG>2000IU/L的病例，所以我们认为在严密监护条件下，该法可用于某些过去认为不适宜MTX治疗的异位妊娠。
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通过对本组失败病例的分析发现，用药后出现不缓解的剧烈腹痛，尤其是用药前血β-hCG水平高的病例，应警惕异位妊娠破裂或流产致明显的腹腔出血的可能，可作剖腹探查指标，但应与MTX注射后出现的刺激症状或胚胎死亡妊娠产物与输卵管分离排出而产生的症状鉴别，后者以腹坠胀为主，且未经处理3～5天会自然消退。
MTX注射配合中药治疗，在MTX药物已干扰滋养细胞DNA合成促使胚胎停止发育死亡的情况下，中药使用能改善局部血循环并通过杀胎药物作用，进一步继续阻止滋养细胞及胚胎生长，并在活血化瘀作用下，有利于包块吸收，明显提高有效率。本组有效率达90.7%，两者药物 治疗均不破坏输卵管腔组织及其本身的修复功能，为需保留生育功能的患者带来希望，从本组随诊资料看出，输卵管通畅可达83.3%。
总之，MTX注射配合中药治疗方法简单，可靠且疗效显著，有效率高，能明显缩短血β-hCG恢复至正常水平的天数，从而缩短住院的天数，减轻病人的经济负担，无副作用，在异位妊娠早期诊断的前提下，其应用前景更为广阔，有可能成为异位妊娠的首选治疗方案。
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参考文献
1 连利娟.早期异位妊娠的诊断和治疗.中华妇产科杂志，1995，30:45.
2 常立达.异位妊娠的诊断和治疗进展.国外医学妇产科分册，1994，21:250.
3 刘妹风，朗景和，黄爱丽.MTX单次肌肉注射治疗异位妊娠.中华妇产科杂志，1996，31:490.
4 龙昭玲，李克湖.现代中西医结合实用妇产科手册.长沙:湖南科学技术出版社，1996，51.
(编辑 于少伟), 百拇医药(吴玉治)